血液净化血管通路

关于血液净化血管通路第一页，共五十七页，2022年，8月28日

概念

血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascularaccess)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。第二页，共五十七页，2022年，8月28日血管通路的分类临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesiteand DialockPort系统永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘第三页，共五十七页，2022年，8月28日血管通路的标准1.透析血流量达到200~500ml/min，自体动静脉内瘘自然血流量500~1500ml/min；

2.安全；

3.迅速：尤其指临时性血管通路；

4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；

5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；

6.尽量不影响病人活动；

7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。第四页，共五十七页，2022年，8月28日动静脉直接穿刺缺点：

1.血肿2.血流量不足

3.血管破坏4.疼痛优点：

1.迅速2.简单适应症：

1.急性中毒2.急性心衰

3.急性高血钾第五页，共五十七页，2022年，8月28日动静脉外瘘（1）是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管建立外瘘的部位：

1.前臂内侧腕关节上方3~5cm2.下肢踝关节上方5~10cm3.足背动静脉第六页，共五十七页，2022年，8月28日动静脉外瘘（2）手术方法：略缺点（并发症）：1.破坏血管

2.血栓形成

3.出血

4.感染

5.长期通畅率低优点：血流充分，连接方便第七页，共五十七页，2022年，8月28日中心静脉插管插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉（**）

2.颈内静脉（***）

3.

锁骨下静脉（*）第八页，共五十七页，2022年，8月28日股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较

股静脉锁骨下静脉 颈内静脉保留时间2周 ?(数周)6周活动受限受限 不受限 不受限透析地点住院 可门诊 可门诊技术难度易 难 中等并发症轻、少 严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄

感染率高 低 低血流量低 较高

高

第九页，共五十七页，2022年，8月28日中心静脉插管导管类型1.单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管3.抗生素镶嵌导管4.Tesio导管5.AshSplit导管6.Port导管（LifesiteandDialock)第十页，共五十七页，2022年，8月28日1.单针双腔导管第十一页，共五十七页，2022年，8月28日2.带Cuff的单针双腔导管第十二页，共五十七页，2022年，8月28日2.带Cuff的单针双腔导管TheDacroncuffallowstissueingrowththathelpsreducetheriskofinfectionwhencomparedwithnoncuffedcatheters.第十三页，共五十七页，2022年，8月28日4.Tesio导管和AshSplit导管第十四页，共五十七页，2022年，8月28日Port导管（lifesite）第十五页，共五十七页，2022年，8月28日移植血管内瘘适应症1.血管纤细不能制作自体内瘘

2.自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭

3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等 使自身血管严重破坏

4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移 植血管搭桥第十六页，共五十七页，2022年，8月28日移植血管种类1.自体血管：大隐静脉

2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉

3.异种血管：牛颈动脉

4.人工血管：PTFE第十七页，共五十七页，2022年，8月28日移植血管内瘘术式与并发症主要术式：1.“J”型（直桥式）

2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染

2.血栓形成

3.术后浮肿第十八页，共五十七页，2022年，8月28日ProstheticGraftsforvascularaccess

Upperarmgraftshaveahighflowrateandalowincidenceofthrombosis.higherincidenceofischemiainthehandhigherrateofstenosis,sectoendothelialhyperplasia.第十九页，共五十七页，2022年，8月28日目前存在的几个问题确诊慢性肾衰后对血管保护不够；内瘘术前准备工作不充分；直接动静脉穿刺仍然较多；带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能监护不够。第二十页，共五十七页，2022年，8月28日临时性血管通路的使用策略

1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日中心静脉插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml

脉冲式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量缓慢注入肝素或肝素盐水。

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开

第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日

感染

出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。插管的并发症第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日

感染管腔内感染：透析时发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管。插管的并发症第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日中心静脉插管管腔内感染的治疗

——肝素-抗菌素-封管法管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续5～12小时；封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素；封管间期为12~24小时；注意首先管腔内取样培养；（泰能）必要时配合全身用药；第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日OrganismsIsolatedFrom28EpisodesofCatheter–AcquiredBacteremia

No.ofEpisodes109311111Frequency(%)35.732.110.73.63.63.63.63.6OrganismCoagulase–negativeStaphylococcusMethicillin–sensitiveStaphylococcusMethicillin–resistantS.aureusEnterococcussppCorynebacteriumjeikeiumNocardiaasteroidesEnterobactercloacaeKlebsiellapneumonia第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日中心静脉插管溶栓法

1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（浓度）；3.20~30分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日半永久性中心静脉插管的适应症

需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；血液透析等待肾移植者；不能耐受内瘘穿刺疼痛者。第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日半永久性插管纤维袖套形成

留置导管史：大于3个月；透析时表现：回血正常，引血困难；诊断：B超、静脉造影；处理：尿激酶溶栓

Snare导管圈套器 换管第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日中心静脉留置导管管理十二条1.避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；4.导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；6.透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；第三十页，共五十七页，2022年，8月28日7.定期（每2～3周）管腔内尿激酶溶栓；8.避免使用留置导管输血、输液或取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10.对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；11.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日建立动静脉内瘘的时机

NKF-K/DOQI指南：

病人一年内需要血液透析治疗或Ccr<25ml/min、Scr>4mg/dl。第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日自体动静脉内瘘部位选择

先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。

第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日永久性血管通路—动静脉内瘘部位腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—肘正中静脉腕部为第一选择，其次是肘部。第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日鼻咽窝内瘘桡动脉—头静脉第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日brachiocephalicfistulabrachiobasilicfistula

肱动脉—头静脉肱动脉—贵要静脉第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日永久性血管通路—动静脉内瘘内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好3个月使用移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支

四个6：皮下6mm可见血管，血管直径在6mm以上，血液流量在600ml/min,时间6周第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日永久性血管通路—动静脉内瘘内瘘的并发症血管狭窄血栓形成感染动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘的并发症血管狭窄原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日

血栓形成形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘

内瘘的并发症第四十页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘的并发症感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。

第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘的并发症动脉瘤形成

原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。

第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘的并发症窃血综合征原因：动静脉短路，末梢血流量不足表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。

第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘的并发症手肿胀综合征原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。

第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘的并发症充血性心衰原因：一个成熟内瘘的血流量可达400—2000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。

第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日正常的狭窄的第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘护理把握内瘘首次使用时间

内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。

第五十页，共五十七页，2022年，8月28日内瘘护理有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。提倡扣眼