弥散性血管内凝血病理生理学

弥散性血管内凝血病理生理学第一页，共五十三页，2022年，8月28日第二页，共五十三页，2022年，8月28日第三页，共五十三页，2022年，8月28日机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓，其它部位无血栓形成，使血液循环得以畅通。凝血与抗凝血平衡的基本概念血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血细胞量和（或）质的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常1．凝血与抗凝血平衡的生理意义2．维持凝血与抗凝血平衡的生理基础第四页，共五十三页，2022年，8月28日（1）机体的止、凝血功能：血管的止血功能血液凝固反应血小板的作用3．机体的止、凝血功能和抗凝机制（2）机体的抗凝机制：细胞抗凝体液抗凝（TFPI、ATⅢ等）

蛋白C系统纤溶系统第五页，共五十三页，2022年，8月28日生理性止血反应第六页，共五十三页，2022年，8月28日VII/VIIa-TF-Ca2+XXaXIXaIXXIIXIIaPKKK胶原HKXIXIaVIIIaCa2+VaCa2+凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白原FMVIIIVIIIaCa2+TFPI外源性凝血途径内源性凝血途径第七页，共五十三页，2022年，8月28日凝血酶原

FⅩ

凝血酶

PCI

PAI

蛋白C纤溶系统

纤溶酶原（PLg）

t-PA

纤溶酶（PLn）蛋白C系统的构成成分及其作用模式图Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL活化PC(APC)-PS凝血系统蛋白C系统u-PATM内细胞皮第八页，共五十三页，2022年，8月28日纤溶酶原（PLg）外激活途径内皮细胞源前体多种酶t-PA、u-PA分泌细胞源尿（UK，u-PA）胆汁（bilokinase）乳汁、唾液、泪组织源

肺、前列腺、子宫等血细胞源红细胞、血小板外源激活途径各种溶栓性药物链激酶（SK）尿激酶（UK）重组t-PA（rt-PA）等水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（FN）、层粘连素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原纤溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸糖蛋白（HRG）内激活途径凝血系统激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纤溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）纤溶系统的组成第九页，共五十三页，2022年，8月28日（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导致血栓形成。（2）血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增强，使机体的止凝血功能障碍，引起出血倾向。（3）血液凝固性增高引起血管内凝血，在一定条件下转变为止凝血功能障碍，弥散性血管内凝血（DIC）典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。4．凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现第十页，共五十三页，2022年，8月28日图DIC时凝血与抗凝血平衡紊乱的演变过程凝血抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢进，抗凝纤溶减弱大量促凝物质进入循环凝血低下，抗凝或纤溶增强继发性纤溶亢进

（凝血因子破坏，FDP生成）广泛微血栓形成止、凝血功能障碍，出血倾向凝血因子消耗，血小板减少第十一页，共五十三页，2022年，8月28日1．DIC的基本概念2．DIC发生、发展的机制3.影响DIC发生、发展的主要因素4．DIC的主要临床表现及其病理生理基础本章要求掌握的内容第十二页，共五十三页，2022年，8月28日一、DIC的概念第十三页，共五十三页，2022年，8月28日

弥散性血管内凝血（DIC）是指各种原因引起大量促凝物质入血，使凝血系统被激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛的微血栓形成，并继发纤维蛋白溶解亢进的病理过程。概念凝血激活高凝广泛微血栓继发纤溶低凝出血第十四页，共五十三页，2022年，8月28日DIC发生、发展的基本过程广泛微血栓形成凝血因子与血小板大量消耗继发性纤溶活性增强出血多器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血DIC的主要临床表现DIC发病的表现形式

急性、亚急性、慢性第十五页，共五十三页，2022年，8月28日二、DIC的病因第十六页，共五十三页，2022年，8月28日1．DIC的基础疾病

引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因。分类常见原发疾病或病理过程感染性疾病败血症、ET血症（30%）恶性肿瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见（25%）产科并发症羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎(20%)广泛组织损伤大手术、大面积挫伤或烧伤(12.7～15%)肝、肾疾病急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎休克大出血、变应性或ET性休克胶原性疾病类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症代谢性疾病糖尿病、高血脂血症心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤血管内溶血不适输血第十七页，共五十三页，2022年，8月28日无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素（triggeringfactor）。以下为主要的触发因素：①组织损伤，释放TF；②VEC损伤；③细菌内毒素；④抗原抗体(Ag-Ab)复合物；2．DIC的触发因素⑤蛋白水解酶类；⑥颗粒或胶体物质；⑦病毒或其它病原微生物第十八页，共五十三页，2022年，8月28日三、DIC发生、发展的机制第十九页，共五十三页，2022年，8月28日（一）凝血系统的激活（二）抗凝功能减弱（三）纤溶功能失调DIC发生、发展机制第二十页，共五十三页，2022年，8月28日（一）凝血系统的激活1．组织损伤

组织损伤释放大量TF引起凝血激活2．血管内皮损伤

VEC表达大量TF

3．血细胞大量破坏血小板激活,白细胞作用凝血系统激活的基本条件为：

①促凝物质大量或反复进入循环。②抗凝与纤溶功能降低或相对降低。③微循环部位容易阻留促凝物质并引起内皮细胞（VEC）损伤，导致凝血与抗凝血平衡的失调，有利于形成微血栓。

4．其它促凝物质进入血液第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日HST内吞

TM细胞表面负电荷

collagen

图血管内皮细胞对凝血、抗凝血平衡的调节模式图内皮细胞的抗凝作用Ⅸa、Ⅹa、TTF/Ⅶa、ⅩaTFPIThrombin（T）因子Ⅴ、Ⅷ分解血小板抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAI第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日内皮细胞的促凝作用

凝血活化

血小板活化

血小板粘附聚集PAI>t-PA

TFvWF

ET

collagen

图血管内皮细胞对凝血、抗凝血平衡的调节模式图

纤维蛋白形成Thrombin（T）TF/VIIaTNF、IL-1、PAFTXA2>PGI2FNFNVN白细胞返回第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日（二）抗凝功能减弱1.血浆ATIII水平明显下降2.PC系统显著受抑3.TFPI的凝血负调控作用受到抑制第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日（二）纤溶功能失调纤溶活性降低的关键是VEC损伤，失去了正常时的抗凝功能，包括调节纤溶平衡的功能。1．纤溶功能降低使纤溶活性降低的因素包括：

1）VEC促进蛋白C（PC）活化能力的降低，继而对PAI-1的抑制作用减弱；2）VEC损伤时t-PA分泌量减少，PAI-1减少不明显或产生增多，使局部纤溶活性明显降低；3）凝血功能增强，Fbn生成过多，纤溶活性相对降低。第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日纤溶酶原（PLg）外激活途径内皮细胞源前体多种酶t-PA、u-PA分泌细胞源尿（UK，u-PA）胆汁（bilokinase）乳汁、唾液、泪组织源

肺、前列腺、子宫等血细胞源红细胞、血小板外源激活途径各种溶栓性药物链激酶（SK）尿激酶（UK）重组t-PA（rt-PA）等水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（FN）、层粘连素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原纤溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸糖蛋白（HRG）内激活途径凝血系统激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纤溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）2．继发性纤溶功能增加返回第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日炎症介质/细胞因子血管内皮细胞单核细胞TF表达抗凝功能减弱PAI-1抑制纤溶活性血管内Fn形成Fn清除不足Fn沉积，血栓形成DIC时微血栓形成的主要机制图第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日四、影响DIC发生、发展的因素第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日（一）单核巨噬细胞功能受损（二）严重肝功能障碍（三）血液的高凝状态（四）微循环障碍（五）机体纤溶系统功能状态第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日

（一）单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞不但具有清除一定量促凝物质的作用，也对活化凝血因子及其与抑制物形成的复合物、Fbn、纤维蛋白单体（FM）与Fbg、FDP成分、补体成分等形成的复合物和红、白细胞碎片有吞噬清除作用。因此，任何使单核巨噬细胞系统功能减低或受损的因素都能促进DIC发生。临床上长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝脏疾病,单核巨噬细胞系统功能明显减低。第三十页，共五十三页，2022年，8月28日1）急性肝坏死时可大量释放TF和溶酶体酶。2）肝硬化晚期常有部分肠源性毒性物质（包括内毒素）直接进入循环。3）严重肝功能障碍使肝脏产生凝血因子和抗凝因子（ATⅢ、PC、PS）的能力降低，机体的凝血与抗凝血平衡处于很低水平，一旦有促凝物质进入体内或有血管损伤，极易造成血栓形成或出血倾向。4）肝细胞灭活活化凝血因子Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa以及单核巨噬细胞的吞噬功能降低。（二）肝功能严重障碍严重肝脏疾病容易引起DIC与下述因素有关：第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓成的状态。（三）血液高凝状态1）原发性高凝状态：见于遗传性ATⅢ、PC、PS缺乏症。2）继发性高凝状态：见于各种血液和非血液性疾病，如肾病综合征、恶性肿瘤（尤其转移时）、白血病、妊娠中毒症等。3）生理性高凝状态：见于高年或妊娠后期。4）酸中毒使VEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧时（如循环系统功能障碍）引起血液高凝状态的重要原因之一。2．引起血液高凝状态的原因1．血液高凝状态的概念第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日1）凝血系统的激活。2）活化凝血因子不易被清除，在局部积聚。3）由于肝、肾功能降低，无法清除活化凝血因子和纤溶产物。4）血管舒缩反应的障碍有利于Fbn的沉着和微血栓的生成。

（四）微循环障碍休克时常因血管紧张性改变导致微循环障碍，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。在原始动因（如菌血症或内毒素血症）、严重缺氧、酸中毒和白细胞产生的介质作用下使VEC受损。微循环障碍时易引起DIC的原因为：第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日（五）纤溶系统功能受抑制高年、吸烟、妊娠后期、糖尿病患者。临床上不恰当地使用EACA或对羧基苄胺（PAMBA）等药物，过度地抑制机体的纤溶功能，机体纤溶功能可降低。机体纤溶系统功能降低有利于DIC的发生。机体纤溶系统功能降低见于：第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日五、DIC的主要临床表现第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日（一）出血（二）休克（三）多脏器功能障碍（四）微血管病性溶血性贫血第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日1.广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗,血小板明显减少2.继发性纤溶功能增强产生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，还水解各种血浆蛋白质，包括各种凝血因子，使凝血因子的大量破坏。3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各种FgDP/FDP成分具有强大的抗凝作用。4.发生DIC时，多种因素使微血管壁受损。DIC患者约有70%～80%以程度不同的出血为初发症状（紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、创面出血、外伤性出血等）。（一）出血引起出血的机制为：第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日1）微血栓形成，使回心血量减少。2）出血严重时使血容量降低。3）DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周阻力，使血压下降。4）FDP成分小片段A、B、C有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性的作用。5）心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。（二）微循环障碍（休克）DIC病理过程中有以下因素可导致微循环障碍：第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日（三）多系统器官功能障碍微循环灌流障碍（包括微血栓形成）缺血与再灌注损伤白细胞激活和炎症介质的损伤作用器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响器官内广泛微血栓形成，使发生缺血、缺氧和代谢、功能障碍，严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭，同时出现严重程度不等的临床症状。由器官系统功能间相互影响引起的病理变化。原发病引起的病理变化和症状。DIC时对器官功能不全和相关症状的影响因素：DIC时引起多器官功能衰竭的机制与下列因素有关:第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日

微血管病性溶血性贫血是指慢性和亚急性DIC时，微血管内先形成Fbn细丝，血流并未被微血栓阻断。当红细胞通过沉着的Fbn细丝或VEC裂隙处时受到血流冲击、挤压，因机械性损伤在循环中出现各种形态特殊的、损伤变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片（裂体细胞，schistocyte）。

但这种红细胞碎片并非仅见于DIC。

这些红细胞碎片的脆性很高，易破裂发生溶血。溶血严重时出现贫血症状。（四）微血管病性溶血性贫血第四十页，共五十三页，2022年，8月28日第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日原发疾病组织损伤VEC受损血细胞破坏其他因素TF表达、释放溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、TF样物质凝血系统激活，血小板活化纤维蛋白形成，广泛微血栓形成继发性纤溶功能亢进出血休克溶血性贫血多器官功能障碍凝血因子破坏FDP形成凝血因子消耗血小板减少低凝状态高凝状态第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日六、DIC的分期和分型第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日（一）DIC的分期可有严重程度不同的微血栓形成。部分患者无明显临床症状

(急性DIC该期短,不易发现)实验检查：有凝血和复钙时间缩短

血小板粘附性增高。1．高凝期第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日2．消耗性低凝期大量凝血因子的消耗和血小板减少有严重程度不等的出血症状，

可有休克或某脏器功能障碍的临床表现。实验检查：凝血和复钙时间明显延长，

血小板明显减少；血浆Fbg含量减少；

部分病人有纤溶功能指标方面的异常。第四十五页，共五十三页，2022年，8月28日3．继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，纤溶亢进大多有严重程度不同的临床出血症状，

严重病人有休克及MSOF的临床症状。实验检查：除仍有前一期实验室指标变化的特征外，

主要有纤溶活性增强的证据：

①FDP增多，血浆中出现D-二聚体。②凝血块或优球蛋白溶解时间缩短；③凝血酶时间延长（反映FDP的抗凝作用）；④3P试验阳性；纤溶过强时，3P试验反可转阴。第四十六页，共五十三页，2022年，8月28日凝血反应纤维蛋白单体（FM）继发性纤溶激