2023年欧洲血管外科学会(ESVS)血管移植物感染诊治临床实践指南解读

2023年欧洲血管外科学会〔ESVS〕血管移植物感染诊治临床实践指南解读血管移植物/〔vasculargraft/endograftinfection，VGEI〕是血管移植术后少2023年3月，欧洲血管外科学会〔EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS〕EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery上公布VGEI的临床实践指南〔以下简称指南〕[1]，旨在标准和指导临床医师对于VGEI患者的临床决策。现解读如下，以期为临床实践供给借鉴。推举等级与证据质量推举等级□〔或〕Ⅰa级推举：证据和意见较强地倾向于该项治疗措施或程序有用/有效；Ⅰb级推举：证据和意见倾向于该项治疗措施或程序有用/有效，但效力较弱；Ⅰ级推举：证据和〔或〕总体意见是认为该项治疗措施或程序无效/无用，在某些状况甚至有害。证据质量A级证据：数据来自多项随机临床试验或荟萃分析；B级证据：数据来自一项随机临床试验或大型非随机争论；C级证据：专家共识和〔或〕小型争论、回忆性争论及注册争论。VGEI的危急因素VGEIVGEI的危急因素。VGEI的术前危急因素路、急诊/限期手术、再干预治疗、下肢感染〔溃疡、坏疽、蜂窝织炎〕以及腹股沟切口。VGEI的术中危急因素包括违反无菌原则、手术时间过长以及同期行胃肠系统或泌尿生殖系统手术。VGEI的术后危急因素包括伤口相关并发症〔感染、皮肤坏死、淋巴囊肿、皮下积液及血肿〕和移植物血栓形成。宿主自身因素包括恶性肿瘤、淋巴组织增殖性疾病、免疫失调、服用类固醇药物、化学药物治疗、养分不良、糖尿病/围手术期高血糖、慢性肾功能不全/终末期肾病、肝损伤/肝硬化以及肿瘤坏死因子α诱导免疫抑制。VGEI的微生物学找到微生物学证据是为患者供给最正确治疗的关键。目前有75%～98%的患者可明确病原菌[2-4]，其中58%为革兰阳性菌〔包括肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，其次为革兰阴性菌〔34〕及厌氧菌〔8〕[5]。一项荟萃分析结果[5]β溶血性链球菌相较于皮肤定植菌群〔〕更易消灭感染复发。VGEI的临床表现及诊断鉴于现有分级标准存在缺陷，指南提出了的分级标准—主动脉移植物感染处理〔managementofaorticgraftInfectioncollaboration，MAGIC〕标准〔表1〕[6]。MAGIC标准包含了临床病症/手术觉察、影像学检查及实验室检查三方面内容。表1 MAGIC分级标准MAGIC标准提出，当满足1个主要条件或来自不同类别的2个次要条件，应高度疑心VGEI；当满足1个及以上的主要条件，和任意1个次要条件，可诊断VGEI。指南提出，一旦疑心VGEI，应全面评估患者病情、查找感染征象及相关合并症，如恶性肿瘤、糖尿病等转变宿主防范相关疾病ⅠC级证据；且尽可能查找感染的微生物学证据ⅠC级证据〕以及早治疗。感染组织标本或局部感染移植物的微生物学检出率优于分泌物标本[7-9]，因此指南建议至少3次病变区深部取样〔Ⅰa级推举，C级证据〕以提高微[10]〔Ⅰb级证据。伤口负压治疗所形成泡沫对于菌株检出的灵敏度及特异度低[11]，指南不推举对伤口负压治疗所形成泡沫行微生物学检查ⅠC级证据T血管成像〔CTA〕检查可更直观地显示VGEI的影像学特征[12]，如移植物四周积气、积液等，并且争论[13]显示CTA对于VGEI诊断有较好的灵敏度及特异度，因此对于疑心VGEI的患者，首选A作为影像学诊断检查ⅠB级证据；而对于A检查有禁忌证的患者，则考虑选择磁共振血管成像〕检查bC级证据，不推举超声ⅠC级证据〔如18T联合低剂量CT检查〕作为近年来兴起的技术，可同时显示病灶的解剖及代谢信息，能更清楚地区分VGEI与四周感染的软组织[13]，指南建议对于CTA检查未能明确且高度疑心I的患者，推举使用18T联合低剂量T检查ⅠB级证据〕以提高诊断的精度。VGEI的预防措施对于VGEI的预防，应尽量避开或掌握前述中的危急因素。此外，荟萃分析显示，血管重建术前预防性使用广谱抗生素可降低术后伤口感染及早期移植物感染的风险24h并没有带来额外增益[14-15]。指南推举对于全部拟植入血管移植物的患24h预防性使其次代头孢菌素静脉注射，青霉素过敏者可选用万古霉素Ⅰ级推举，A级证据。指南还提出，血管移植物植入之前应尽可能消退任何潜在的感染来源，特别是牙源性感染aC级证据；对于已植入血管移植物的患者，在进展任何口腔侵入性操作〔包括涉及牙龈、根尖周区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术，洗牙和根管治疗〕前[16]预防性使用抗生素〔Ⅰa级推举，C级证据。术前患者洗澡及脱毛，术中血管移植物[14,17-18]。VGEI的治疗策略由于VGEI的罕见性，诊治的简单性，以及手术干预难度及并发症严峻程度，集中诊治VGEIVGEI〔包括血管/心血管外科、普外科、微生物检验科及放射科〕的综合性医院ⅠC级证据。抗感染治疗抗感染治疗为VGEI治疗中根本的一环，指南建议全部患者都应抗感染治疗〔Ⅰ级推举，B级证据。在微生物培育结果为阳性时，抗感染治疗以药敏试验结果为依据，对于无药敏少2周，继之口服抗生素2～4周。假设感染移植物被替换为的移植物，建议4～6周强化抗感染治疗以预防感染复发[19-20]。对于无法耐受手术的患者，可考虑终生服药[21]。此外，多重耐药菌患者应隔离以避开穿插感染[22]。手术原则〔或〕器官的血管术者倾向于原位重建[23-24]。不同解剖部位的VGEI主动脉弓上主干血管〔supra-aortictrunk，SAT〕的VGEI特异性表现目前SAT的VGEI30年间，共有140例SAT的补片/人工血管感染，而支架感染仅有12例[25-26]。过半的病例感染发生于术后的前4个月，且主要为颈动脉补片受累。早期感染最常见的临床表现是脓球菌所致，晚期则多为表皮葡萄球菌[25,27]。值得留意的是，颈动脉内膜剥脱术后随访超声觉察颈动脉补片皱褶时[28]，应排解移植物感染可能〔Ⅰb级推举，C级证据。治疗指南推举SAT的VGEI一线治疗为开放手术完全移除感染移植物，并首选自体静脉〔如大隐静脉〕进展血管重建ⅠC级证据。腔内治疗目前主要用于危重患者〔出血〕的紧急治疗[29]，也可用于无法耐受开放手术患者，也可作为开放手术的桥接手术方案〔Ⅰb级推举，C级证据。指南不推举保守治疗，因其存在补片或人工血管缝线断裂或的抗感染治疗〔Ⅰb级推举，C级证据。腔内负压封闭〔endovacuumassistedclosure，endoVAC〕技术，是适用于无法施行传统根治性手术的颈部血管VEGI患者的式杂交术式，其主要分为以下3步：感染血管区域覆膜支架再重建、无血流阻断下感染移植物移除以及伤口负压封闭治疗[30][31]显示，endoVAC作为传统开放手术的替代治疗取得了良好的长期结果。因此指南建议，在无法完全移除感染移植物或单纯VACendoVAC治疗〔Ⅰb级推举，C级证据。胸/胸腹主动脉的VGEI特异性表现随着胸主动脉手术量日益增多，胸主动脉VGEI也随之增多。现有争论显示胸主动脉的VGEI发病率约为6%，但其死亡率高达75%[3,32]VGEI常合并主动脉食管瘘oesophagealfistul，支气管瘘lfistul，〕〔yfistulAEsF或ABF[33-35]VGEICTA，假设感染程度轻，CTA结果不明确时，建议完善18F-FDG-PET/CT检查[36]。指南提出，当胸主动脉移植物植入术后患者消灭持续性发热或炎症征象，应乐观完善检查以查找感染源C级证据。治疗对于单纯性胸主动脉VGEI的患者，指南推举，首选开放手术治疗完全移除感染血管移植物ⅠB级证据，并行原位血管重建〔图1，首选冷冻保存的同种异体血管作为移植物材料〔Ⅰb级推举，C级证据。对于原位重建患者，建议使用自体的组织〔如肌肉、胸膜〕对移植物进展掩盖C级证据；对于解剖外旁路重建患者，建议自体的组织包裹加固主动脉残端〔Ⅰa级推举，C级证据。对于感染掌握良好且局限者，可考虑仅移除局部移植物〔Ⅰb级推举，C级证据VGEI患者，无瘘道形成或败血症证据，建议延长抗感染治疗并引流和〔或〕冲洗移植物四周积液〔Ⅰb级推举，C级证据。对于合并AEsF的患者，指南建议其根治性治疗为移除感染移植物、修复食管瘘口并使用自体组织掩盖〔Ⅰ级推举，B级证据，不建议仅放置食管内支架〔Ⅰ级推举，C级证据。对于AEsF合并活动性出血患者，可一期行覆膜支架植入，作为根治性治疗的桥接方案〔Ⅰa级推举，B级证据AEsF的胸主动脉I〔ⅠB级证据。对于合并F或F的患者，指南建议根治性治疗为关闭气管缺损〔ⅠB级证据。状况下为支气管切除并吻合或肺叶切除[37-38]感染程度考虑保存移植物〔Ⅰa级推举，C级证据。对于ABF合并活动性出血患者，亦可先行覆膜支架植入〔Ⅰa级推举，C级证据VGEI治疗后患者，考虑到感染复发或瘘道再次形成风险高，建议终身规律随访ⅠC级证据。腹主动脉的VGEI特异性表现2年发病率在0.19%～4.5%1%[39-40]；主动脉-〔aorto-entericfistulaAEnF〕占现有报道病例的1%～2%[41]。大多数腹主动脉VGEI患者临床表现为苦痛、发热及白细胞增多，少数患者可消灭体质量下降和乏力。当合并AEnF时候，出血是最常见的表现。当高度疑心AEnF时，AEnF可能。治疗腹主动脉I患者，其根治性治疗为开放手术完全移除感染移植物〔图2〔ⅠB级证据〔aC级证据，a级推举，C级证据旁路血管重建〔Ⅰb级推举，B级证据AEnF的患者，指南建议初期行覆膜支架植入术作为临时处理措施〔Ⅰa级推举，C级证据AEnF的患者，建议使用网膜或其他自体组织对重建血管进展掩盖ⅠB级证据。对于合并主动脉-尿道瘘〔arterio-ureteralfistula，AUF〕患者，指南建议完全移除感染移植物并行泌尿外科手术治疗a级推举，C级证据，合并活动性出血患者同样可考虑覆膜支〔Ⅰa级推举，C级证据〔或〕VGEI〔Ⅰb级推举，C级证据。对于使用冷冻保存的同种异体血管行原位重建患者，建议终身影像学随访以准时觉察同种异体血管变性ⅠC级证据。1示胸主动脉血管移植物感染的治理流程图外周血管的VGEI特异性表现争论显示，VGI在股-股搭桥的发病率约为2.5%[42]，在股-腘搭桥发病率约为2.8%[43]，且在合并重度肢体缺血的患者中发病率更高[44]-髂或腹股沟下血管重建术后最常见的感染部位，临床表现通常为发热、苦痛、皮下包块或皮肤潮红[45]。治疗对于外周VGEI患者，当移除感染移植物后可导致肢体缺血，指南推举首选自体静脉原位重建〔Ⅰ级推举，C级证据，次选冷冻保存的同种异体血管〔a级推举，C级证据。对于感染局限且不适宜手术者，可考虑局部冲洗引流和〔或〕伤口负压治疗〔Ⅰb级推举，C级证据。对于合并大面积组织缺损患者，指南推举在移除感染移植物及清创后使用伤口负压疗法aC级证据，或者移植肌肉或肌皮瓣aB级据进伤口愈合。结语指南的公布，有助于帮助临床医疗工作者更好地做出诊疗决策，为VGEI的标准化诊疗供给VGEI患者的生存率及改善生活质量。参考文献ChakféN,DienerH,LejayA,etal.Editor”sChoice—EuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)2023ClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofvasculargraftandendograftinfections.EurJVascEndovascSurg,2023,59(3):339-384.1LegoutL,D’EliaPV,Sarraz-BournetB,etal.Diagnosisandmanagementofprostheticvasculargraftinfections.MedMal2Infect,2023,42(3):102-109.ErbS,SidlerJA,ElziL,etal.Surgicalandantimicrobialtreatmentofprostheticvasculargraftinfectionsatdifferentsurgicalsites:aretrospectivestudyoftreatmentoutcomes.PLoSOne,2023,9(11):e112947.3AntoniosVS,NoelAA,SteckelbergJM,etal.Prostheticvasculargraftinfection:ariskfactoranalysisusingacase-controlstudy.JInfect,2023,53(1):49-55.4BattM,FeugierP,CamouF,etal.A 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