第六节腹部评估

第六节腹部评估腹部体表标志

腹部评估九区分法四区分法腹部分区

腹部评估

通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区四区分法

腹部分区

用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。九区分法

腹部分区

视诊叩诊听诊触诊

腹部评估要点

腹部评估

注意事项：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。

视

诊

腹部评估要点

腹部外形腹壁静脉胃肠型与蠕动波呼吸运动

视诊

腹部评估要点

腹部外形

视诊

正常腹部外形

异常腹部外形

腹部评估要点

腹部外形正常腹部外形腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。

视诊腹部膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

异常腹部外形

腹部外形视诊腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。

异常腹部外形

腹部外形腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。

腹部外形

异常腹部外形呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。

呼吸运动视诊

正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。

腹壁静脉视诊判断静脉曲张来源评估血流方向

腹壁静脉视诊

评估血流方向腹壁静脉用食指和中指并拢，压迫一段不分叉曲张静脉，向两端推挤血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察手指抬起端静脉是否充盈。门静脉高压时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称水母头。脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。

判断静脉曲张来源腹壁静脉下腔静脉阻塞时，脐部上、下的腹壁曲张静脉血流方向均为自下而上。

腹壁静脉

判断静脉曲张来源

上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁曲张静脉血流方向均为由上而下。

腹壁静脉

判断静脉曲张来源

正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。

胃肠型与蠕动波视诊注意事项：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。

腹部评估要点

触诊注意事项：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。

腹部评估要点

触诊腹壁紧张度腹部脏器压痛及反跳痛腹部包块

腹部评估要点

触诊腹壁紧张度正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加腹肌的紧张度减弱

腹部紧张度

触诊腹壁紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：明显腹壁紧张，甚至腹肌强直，硬如木板，称为板状腹。结核性腹膜炎：腹壁柔韧有抵抗感，触之如揉面团，称为揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。

触诊

腹壁紧张度压痛：正常腹部触诊时不引起疼痛，若由浅入深按压，发生疼痛，称为压痛。压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛→提示阑尾的病变；胆囊点压痛→胆囊病变的标志。

压痛及反跳痛触诊反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。腹膜刺激征：急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛。

压痛及反跳痛触诊肝脏胆囊脾脏膀胱

腹部脏器触诊肝脏触诊触诊方法：单手触诊,双手触诊.触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。

肝脏腹部脏器单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，平放在右锁骨中线估计肝下缘的下方，与肋缘大致平行，嘱病人作腹式呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，肝脏随着膈肌下降，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢抬起，并稍向前上方加压，迎触肝下缘。如未触及，可自下而上逐渐向肋缘移动，直到触到肝下缘或肋缘为止。

肝脏腹部脏器双手触诊法：检查者右手位置同单手法，用左手掌平放在被检查者右腰部，拇指张开置于右季肋上，触诊时左手将肝脏向上托起，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。

肝脏腹部脏器大小表面状态及边缘质地压痛

肝脏触诊内容肝脏大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触不到，但腹壁松软的消瘦者，深吸气时可触及，范围在1cm以内；剑突下可触及肝下缘，范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。

大小

肝脏触诊内容

质地一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。

质地

肝脏触诊内容

正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。

表面状态及边缘

肝脏触诊内容

正常：肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。

压痛

肝脏触诊内容

脾脏触诊触诊方法：单手触诊，双手触诊脾大的测量及记录方法脾大的分度及临床意义

脾脏

腹部脏器

触诊方法

脾脏常用双手触诊法。患者仰卧，两腿稍屈曲，评估者立于病人右侧，左手绕过其腹前方，手掌平放在其左腰部（第9-11肋处），将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓活动，右手掌平放于腹部估计脾下缘下方，与左肋弓成垂直方向，自下而上，随病人均匀较深的腹式呼吸，迎触脾下缘，直到触到脾下缘或左肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，则容易触到。

触诊方法

脾脏仰卧位右侧卧位

脾大测量及记录方法

脾脏甲乙线：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏下缘的距离。轻脾肿大仅作甲乙线测量。甲丙线：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。丁戊线：测量脾右缘与前正中线的距离。若脾右缘超过前正中线，则测量脾右缘与前正中线的最大距离，并以“+”表示；未超过前正中线者，应测量脾右缘与前正中线的最短距离，并以“-”表示。

脾大测量及记录方法

脾脏分度范围临床意义轻度肿大不超过肋下2cm急性和慢性肝炎、伤寒等中度肿大超过肋下2cm，但在脐水平线以上肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等高度肿大超过脐水平线或前正中线慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等

脾大分度及临床意义

脾脏正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。

胆囊

腹腔脏器

检查者以左手掌放在患者的右肋缘，用左手拇指中等力量勾压于胆囊点（胆囊点在右腹直肌外缘与右肋弓下缘交界处），然后嘱患者缓慢深吸气。深吸气时引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是墨菲斯征阳性，常见于急性胆囊炎。

胆囊

腹腔脏器正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法，在仰卧屈膝情况下，评估者以右手自脐向耻骨联合方向触摸，如膀胱因积尿而充盈，可触到表面光滑的圆形囊状物，位置较固定。按压时病人感到憋胀，有尿意，排尿或导尿后可缩小或消失。膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。

膀胱

腹腔脏器腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。临床意义：有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。

腹部包块

触诊肝脏叩诊

移动性浊音

腹部叩诊音

叩诊

腹部评估要点腹部叩诊音正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。

腹部叩诊音

叩诊正常肝脏位置

肝浊音界变化

方法

肝脏叩诊

叩诊

一般都沿右锁骨中线自上而下进行叩，当由清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，称肝相对浊音界；再向下轻叩，转为实音处，此处不被肺所遮盖，为肝脏直接贴近胸壁处所产生的音响，称肝绝对浊音界。继续向下叩，由实音转为鼓音处即为肝下界。

叩诊方法肝脏叩诊正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为9～11cm。矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。瘦长体型者：可低一个肋间。

正常肝脏位置肝脏叩诊肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。

肝浊音界变化肝脏叩诊概念：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。方法：先让患者仰卧，评估者自脐部向一侧腰部叩诊，当鼓音转为浊音时，评估者左手中指不离开腹壁，嘱病人转向对侧，如叩诊该处浊音变为鼓音，表明浊音移动。

移动性浊音

叩诊振水音肠鸣音

听诊

腹部评估要点肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况：肠鸣音约每分钟4～5次。

肠鸣音

听诊种类表现临床意义肠鸣音活跃肠鸣音每分钟达10次以上，但音调不特别高亢。急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后等。肠鸣音亢进肠鸣音每分钟达10次以上，且音调响亮、高亢。机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失持续3～5min以上听到一次或未听到肠鸣音。老年性便秘、腹膜炎、肠麻痹或低血钾。

肠鸣音

听诊概念：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。方法：病人仰卧，评估者将听诊器体件置于上腹部，同时将稍弯曲的四指并拢，连续迅速冲击其上腹部。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：空腹或饭后6～8h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。

振水音

听诊测试一、A型题1．仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面称A．腹部低平B．腹部平坦C．腹部饱满D．腹部膨隆E．腹部凹陷2．仰卧位时腹部呈蛙腹状见于

A．巨大腹部肿块B．妊娠晚期C．大量腹腔积液D．胃肠胀气E．卵巢囊肿BC测试3．腹壁曲张静脉的血流方向以脐为中心向四周放射，见于

A．门静