第七章第七节糖尿病

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病diabetesmellitus

DM糖尿病糖尿病糖尿病历史公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。

糖尿病的概念

由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。

糖尿病的患病率

中国：1980年：0.67%

1994年：2.51%

目前：10%

患病率从80年代至90年代中期增加了5～6倍，估计现有糖尿病病人约9.24千万，居世界第1位。世界：

WHO（1997年）:1.35亿，并以每年2%左右速度增长,目前有2亿多。

糖尿病的患病率患病率增加的原因人口老化饮食结构改变长期伏案工作运动少肥胖人数增多糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病:免疫介导性、特发性2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型1型2型约90%妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常,分娩后六周重新复查：糖尿病正常血糖空腹血糖损害糖耐量异常病因与发病机制

遗传环境因素自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷病因与发病机制1型DM发病机制

6个阶段：

第1期——遗传学易感性第2期——启动自身免疫反应（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑炎）第3期——免疫学异常（ICA，IAA，GAD65）第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失（早期胰岛素第1相分泌↓）第5期——临床糖尿病期（胰岛β细胞＜10%）第6期——发病多年后，胰岛B细胞功能完全破坏

第1阶段：遗传易感性更强第2阶段：胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷基本环节特征胰岛素抵抗指机体对一定量的胰岛素生物反应低于预计正常水平。胰岛素分泌异常血糖升高到症状出现，可达7年第3阶段：糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）每年约1％～5％IGT发展为糖尿病，高者达12％。IFG与基础胰岛素分泌能力、对胰岛素敏感性及肝糖输出有关。IGT与外周组织胰岛素抵抗，尤其是骨骼肌有关。第4阶段：临床糖尿病

代谢紊乱症候群出现

发生发展阶段（分4阶段）病因与发病机制2型糖尿病病理生理胰岛素↓、胰岛素抵抗

葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮临床表现

--1型糖尿病多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平低下。对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易出现酮症酸中毒。迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)临床表现

--2型糖尿病

多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳定，约占糖尿病总数的90%以上。肥胖。血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病(MODY)临床表现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症围手术期或健康体检时发现高血糖代谢紊乱症候群

1．多尿、多饮、多食和体重减轻

大部分患者没有明显症状，故不能以自己的感觉作准。容易疲倦

多尿或小便频繁

体重骤降食量增大容易饥饿经常口渴2.皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。3.其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。代谢紊乱症群并发症急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染、低血糖

慢性并发症

糖尿病视网膜病变周围血管神经病变糖尿病足大血管病变

心脏微血管病变糖尿病肾病脑急性并发症糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷

3.感染:化脓性结核真菌

4.低血糖酮症酸中毒(DKA)

1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体，为较强的有机酸，血酮继续升高，发生代酸。

(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)

酮体:乙酰乙酸β羟丁酸丙酮

2、诱因：1型自发DKA倾向2型糖尿病多有诱因(感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等)酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时表现：

1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐

2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）

3）循环系统：脉细速、血压下降

4）神经系统：头痛、嗜睡或烦躁，反射迟钝,昏迷。

后期严重脱水，尿量少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。4、化验：血糖16.7～33.3mmol/L血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）高血糖高渗状态50~70岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症。1.年纪大，2/3无糖尿病史,病死率高达40%。2.血钠>150mmol/L3.高血糖>33.3mmol/L4.高血渗>330mmol/L5.非酮症性，尿酮阴性或弱阳性6.局限性，刺激性神经系统体症7.常见诱因感染、急性胃肠炎、脑血管意外、静脉内高营养、医源性高血糖高渗状态

--临床表现失水加重

昏迷神经、精神症状多饮、多尿多食不明显感染

疖、痈等皮肤化脓性感染多见，致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。

低血糖低血糖:糖尿病血糖<3.9mmol/l，普通血糖<2.8mmol/l

－空腹低血糖和餐后低血糖

－临床表现：自主神经兴奋：强烈饥饿感、头晕、心悸、多汗脑功能障碍：主意力不集中，视物不清慢性并发症大血管病变微血管病变神经糖尿病足大血管病变1.大中动脉的粥样硬化：

冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢二、微血管病变

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要(1)糖尿病肾病：1型糖尿病病人主要死亡原因病理类型：①结节性肾小球硬化高度特异性

②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低

③渗出性病变非特异性(2)糖尿病视网膜病变

病程>10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变微血管病变

1、糖尿病视网膜病变：眼底改变可分六期，两大类Ⅰ~Ⅲ期为背景性视网膜病变Ⅳ~Ⅵ期为增殖型视网膜病变：新生血管出现是主要标志正常眼底I期黄斑部见少量微血管瘤II期小出血、微血管瘤，渗出III期渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。IV期视网膜开始出现新生血管V期新生血管引起玻璃体出血VI期。玻璃体增殖膜起视网膜牵引性脱离微血管病变糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱引起心律失常。神经：主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致

感觉神经运动神经

自主神经病变

--糖尿病足（diabeticfoot，DF）

定义：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

临床表现：足溃疡与坏疽。自觉症状:

冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。糖尿病足(diabeticfoot)截肢、致残主要原因，花费巨大。0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽1型及2型糖尿病鉴别要点临床表现1型糖尿病2型糖尿病起病年龄多在35岁前多在40岁以后起病情况急缓慢“三多一少”症状典型明显轻酮症倾向有无体型多消瘦肥胖糖尿病家族史常无常有胰岛素治疗敏感、必须不敏感口服降糖药物治疗无效有效胰岛素、C肽水平低正常或增高实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.0mmol/L。

空腹血糖≥7.0mmol/L（≥l26mg/dl）和/或餐后2h糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）3．糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：糖化血红蛋白A1（GhbA1）测定反应取血前4～12周血糖总水平4．血浆胰岛素和C－肽水平：了解B细胞功能准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g

禁食10小时以上无水葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法:将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）葡萄糖耐量试验

血脂：甘油三酯↑，总胆固醇↑，高密度脂蛋白胆固醇↓肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮症酸中毒时可有血酮↑，尿酮阳性电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高其他检查糖尿病诊断标准

１．糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再测一次，予于证实，诊断才成立诊断治疗目标治疗原则

纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化治疗目标与原则饮食运动药物监测治疗基础治疗减轻体重，提高胰岛素敏感性

1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类、诺合龙2、增加胰岛素敏感的药物：双胍类、噻唑烷二酮3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂口服降糖药物治疗口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性磺脲类：常用药物：①甲苯磺丁脲（D860）②格列本脲（优降糖）③诺合龙双胍类：甲福明副作用：食欲减退、恶心、呕吐、金属味，乳酸性酸中毒阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）治疗胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物胰岛素治疗适应症：

1型DM及急性并发症。

2型糖尿病经口服降糖药无效的病人，及合并心、脑、肾等并发症。伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。胰岛素治疗手段胰岛素注射器注射胰岛素笔外置胰岛素泵人工胰腺完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵胰岛素制剂类型

剂型给药途径作用时间（h）开始最强持续给药时间

速短效静脉立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次

中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次长效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次

预混胰岛素

胰岛素类似物：门冬胰岛素

甘精胰岛素治疗胰岛素治疗诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素49起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)50起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–30R51起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–50R52诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续时间:3-5小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022超短效人胰岛素53

根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午每日注射2次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3

不同制剂的胰岛素可以联合使用使用原则及方法治疗胰岛素治疗胰腺移植和胰岛细胞移植

正在研究中糖尿病很有前景的治疗方法对象多为1型糖尿病改善生活质量仍有待进一步研究治疗

输液——最为重要，补液量按体重的10%估计先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS

胰岛素治疗——持续静滴小剂量速效胰岛素剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予10～20Uiv

纠正电解质及酸碱平衡失调——积极补K，慎重补碱

补碱指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L

处理诱因和防治并发症积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理

治疗原则急性并发症糖尿病酮症酸中毒护理

--护理诊断营养失调：低于或高于机体需要量有感染的危险潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量

休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上(一)饮食护理(

基础措施，严格和长期执行)营养要素占总热量的比例碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3随访调整

糖尿病饮食治疗的注意事项

－严格定时进餐

－控制总热量，严格限制各种甜食－保持大便通畅，多吃纤维素高的食物和适量水果－每周定期测量体重护理

--运动

运动治疗的意义运动的方式、时间和强度运动的原则运动的注意事项

1.运动治疗的意义

有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅

方式：最好有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。

时间：30～40分钟强度：活动时心率达到个体最大耗氧量的60%。简易计算法为：心率=170-年龄。

2.运动的方式、时间和强度4.运动的注意事项

运动前全面体检确定运动方式和运动量选择合适的运动鞋和袜运动场地要平整、安全、空气新鲜运动时先做热身运动5～10分钟。运动过程中注意心率变化。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、出虚汗等不适，应立即停止运动，全面体检。运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。运动即将结束时，再作5～10分钟的恢复整理活动。其他注意事项运动时间和运动强度相对固定避免空腹运动注射胰岛素者，运动前应将胰岛素注射在腹部最好在运动前后各测一次血糖随身携带糖果随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡等，应及时处理4.运动的注意事项口服药物种类作用机制适应症代表药物使用方法不良反应促胰岛素分秘剂胰岛素增敏剂

α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）

促进胰岛素分泌。前提条件：有功能的胰岛B细胞。新诊断的T2DM,饮食和运动疗法不佳餐前半小时磺脲类非磺脲类格列奈类低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。T2DMT1DM（与胰岛素合用）双胍类（二甲双胍）噻唑烷二酮（格列酮类）低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状乳酸性酸中毒餐中或餐后服用通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖与第一口饭同服胃肠道反应：腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。用药护理（口服降糖药）1、磺脲类：低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹

2、双胍类：副作用：食欲减退、恶心、呕吐、金属味，偶有过敏反应。促进无氧糖酵解，产生乳酸可诱发乳酸性酸中毒3.葡萄糖苷酶抑制剂：用法：进食第一口饭服用消化道反应：腹胀、腹痛、腹泻。低血糖：单用不引起，但与SUs或胰岛素合用，发生

3、胰岛素护理注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射时间准确，正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g／L葡萄糖液监测注射部分的选择注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。

正面

反面每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内

用药护理胰岛素治疗胰岛素的不良反应1、低血糖反应：饥饿感，软弱无力、出汗恶心、心悸、面色苍白，昏迷。低血糖紧急护理措施①进食含糖的食物；②静脉推注5O%葡萄糖40～60ml③胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救2、注射部位皮下脂肪萎缩或增生3、过敏反应4、水肿、视力模糊并发症的护理糖尿病酮症酸中毒的护理（1）病情监测（2）酮症酸中毒紧急护理措施包括：①正确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入②病人绝对卧床休息，注意保暖③观察和记录病情变化④治疗过程中，每1～2小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血钾、血钠、二氧化碳结合力等。并发症的护理预防感染1.合理控制饮食，增加机体抵抗力。2.注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，