常见病诊疗规范经验总结-血脂异常的诊断与治疗2023

血脂异常的诊断与治疗2023一：血脂异常分层和动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）一级预防血脂合适水平：胆固醇TC/低密度脂蛋白胆固醇LDL-C/高密度脂蛋白胆固醇HDL-C/甘油三酯TG二：据10年发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险程度，分类设定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标（LDL-C在ASCVD发病中起核心作用）：三：血脂异常的治疗：1：生活方式改变：控制饮食、运动、控制体重、改善生活方式：①饮食：控制总能量、优化各营养素占比；低脂饮食（优先选富含n-3多不饱和脂肪酸如深海鱼、植物油)不超总能量20％-30％、碳水化合物占总能量50％-65％（以谷类、薯类和全谷物为主）；②运动：坚持中等强度运动、每次30min、每周5-7天。③控制体重：BMI20-24kg／m2；④改善生活方式：戒烟，限酒；2：降脂药物：（一）：他汀类药物：作用机制：减少胆固醇合成/加速血清LDL-c分解，显著降低TC、LDL-C、也能降低TG和轻度升高HDL-C，是药物治疗基石。用量：推荐中等强度他汀(每日剂量可降低LDL-C25％～50％）％)作为常用药包括：阿托伐他汀10-20mg；瑞舒伐他汀5-10mg；匹伐他汀2-4mg；辛伐他汀20-40mg；氟伐他汀80mg；普伐他汀40mg；洛伐他汀40mg；血脂康1．2g。他汀不耐受或LDL-C水平不达标考虑与非他汀类联用如依折麦布。①ASCVD一级预防：低中危者先生活方式干预3-6个月LDL-C未达标者，启动低中强度他汀；对高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀。②ASCVD二级预防：对ASCVD者立即采用中强度他汀降低LDL-C达到<1．8mmol／L；LDL-C基线值高不能达标者至少降低50％；极高危者LDL-C基线在目标值以内者仍应降低30％左右。③他汀不良反应（多见接受大剂量治疗者）：a:肝功能异常：肝酶升高呈剂量依赖性，建议4-8周查肝功能，ALT和／或AST升高达正常值上限3倍以上，或合并总胆红素升高者，应减量或停药，每周复查肝功能至恢复正常。高危和极高危者建议重启小剂量他汀，必要时可与保肝药合用。肝酶升高<正常值上限3倍并不是治疗禁忌证，可在原剂量或减量基础上继续服用他汀，部分患者升高的ALT可能会自行下降。失代偿肝硬化及急性肝衰竭是禁忌证。如无异常，调整为6-12个月复查1次。b肌肉不良反应：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。表现肌肉不适和或无力，伴或不伴有肌酸激酶升高。出现肌炎及严重横纹肌溶解罕见，往往发生于合并多种疾病和／或联合用多种药物者。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。出现肌肉不耐受者可减少剂量，或换用其他种类他汀，或停药单用依折麦布。对于ASCVD极高危者可选择极小剂量长效他汀(瑞舒伐他汀2．5mg／d或阿托伐他汀5mg／d)隔日或每周3次联合依折麦布的方法。c:其他不良反应：新发糖尿病，认知功能异常，还可致头痛、失眠、抑郁及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。孕妇、哺乳期和计划妊娠不建议用他汀。（二）胆固醇吸收抑制剂：他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好协同作用，可使血清LDL-C在他汀基础上再降18％，且不增加他汀不良反应。（三）PCSK9抑制剂：可阻止LDL受体降解，促进LDL-C清除，具有强大降胆固醇作用，可降低LDL-c50％-70％。依洛优单克隆抗体已在我国获批治疗纯合子型(HoFH)家族性高胆固醇血症。（四）贝特类药物：降低TG和升高HDL-C，常用非诺贝特、苯扎贝特，不良反应与他汀类似。（五）高纯度鱼油制剂：高主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治高TG血症，大剂量高纯度鱼油(4g／d)能显著降低TG，减少ASCVD事件的发生。四：特殊人群血脂异常的管理：1：糖尿病：年龄>40者血清LDL-C水平应控制在2．6mmol／L以下。2：高TG血症：TG水平以空腹(禁食12h以上)<1．7mmol／L为合适水平，TG>2．3mmol／L为升高且ASCVD风险增加；当TG>5．6mmol／L急性胰腺炎风险明显增高。强化生活方式干预外以下情况需启动降TG治疗：A：>5．6mmol／L时预防急性胰腺炎。B：LDL-C已达标但TG仍>2．3mmol／L的心血管疾病高风险者(如糖尿病患者)的一级预防及ASCVD的二级预防。降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油。3：FH（家族性高胆固醇血症）：FH突出特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病(心肌梗死或心绞痛)。根据显性遗传特点，FH的临床表型分为HoFH和杂合子型(HeFH)，按胆固醇水平甄别，HeFH的血清TC水平常>8．5mmol／L(328mg／d1)，而HoFH的血清Tc水平常>13．5mmol／L(521mg／d1)。FH从青少年(年龄>10岁)即可开始他汀治疗并长期坚持，调脂目标水平与心血管疾病高危者相同。FH常需要两种或更多种调脂药物联合治疗，首选高强度他汀联合依折麦布，治疗后LDL-C仍未达标者再联合PCSK9抑制剂。心血管疾病极高危者经联合调脂LDL-C仍未达标，尤其是疾病处于进展中者可考虑接受脂蛋白