安全检查表格模板完整

安全检查表格模板(）企业常用检查类型和频次：企业常用检查类型和频次：1、综合安全检查1.1与的全面检查，公司级检查每季度一次。检查内容：1）公司级安全检查主要检查公司工艺管理、设备管理、电气管理、消防管理、化学品管理、安全设施、厂房建筑；具体检查内容见《公司级安全检查表》。2）车间级安全检查主要检查部门各级管理人员的职责、工艺、设备、电气、仪检查内容见《车间级安全检查表》。2、专业性安全检查电气设备（专业）安全检查主要检查电气作业、变配电室管理、电气设备、防护用品；每季度至少一次，具体检查内容见《电气设备（专业）表》。防火防爆及消防安全检查主要检查厂区及建筑物、生产工艺过程、消防见《防火防爆及消防安全检查表》。证上岗情况；每季度至少一次，具体检查内容见《特种设备安全检查表》。4）一次，具体检查内容见《机械设备安全检查表》。5）厂房、建筑物安全检主要检查耐火等级检查、防雷电检查、现场检查、防护设施；每季度至少一次，具体检查内容见《厂房、建筑物安全检查表》。具体检查内容见《危险化学品安全检查表》。3、节假日检查主要是节前对安全、保卫、消防、生产设备、备用设备、应急预4、季节性检查：主要是根据气候变化的特点，由安全人事部组织各有关专业和部门的人员参加的，对防火防爆、防雨防洪、防雷电、防暑降温、防风工作等，进行预防性季节检查，具体检查内容见《季节性安全检查表》。公司级安全检查表检查人：检查时间：

检查方 检查评价序 检查号 目理

检查标准1、岗位操作人员严格遵守操作规程。2、各联锁装置必须投用，完好。3、冬季防冻防凝保温、夏季防暑降温措施完好。1、认真执行设备各项管理制度，设备维护保养、润滑等落实到位。

法（或依据）查现场查记录

不符合及主要问题设备管2、备用设备状况良好，达到随时启用。理 3、现场无跑、冒、滴、漏现象，卫生状况良好4、设备各连接件等完好。运行无杂音、无振动，暴露在外的传动部位有安全防护罩。

查现场电气管

查现场理 防材备齐要配绝工具，及记录防区气施合防爆要求。厂区内消防栓开启灵活，出水正常，排水良好，出水口消防管理

查看现场特种设1、特种设备及安全附件状态完好，都在有效期内备及安使用。全设施2、特种设备操作人员持证上岗。化学品原料是否有一书一签，储存地点和储存方

查现场及记录管理厂房建筑

式是否符合有关规定，使用过程中，防中毒、防飞溅、防火防爆、防静电、防泄漏等防护措施是否落实到位，废弃的危险化学品包装物是否进行了无害化处理。

其它隐 作业安全、教育培训、安全标志（识）患

查现场及记录车间级安全检查表检查人：检查时间：序 检 检查标准 检查方法 检查评价 存在场所号查项目职 检查本车间各级管理人员及从业责 员的安全生产责任制的完成情况工 艺设 响声裸漏的运转部件防护罩是否齐备 全可靠，辅机及管线是否有震动；检查设备的运转状态。检查电器设备的工作状态、电机声音是否增大、振动是否增强，保护接地是否牢靠，电机及电器元件是否有火电 化及异常声音、气味，电流、电压等是否在指标范围内。检查本车间范围内的变、配电室门窗、玻璃、是否齐是否在指标范围内。检查本车间范围内的变、配电室门窗、玻璃、是否齐全。现检查工作现场是否清洁、有序、员工场种通道是否畅通无阻，应急灯具是否查现场查管理齐全可靠，气防用具是否定期维护保养，时刻处于备用状态等，查各种安全设施是否处于正常状态。记录安全上岗情况，车间级三级教育、四新、查现场查教育转岗、复岗教育情况。查对外来施工单位进入作业现场前的安全培训教育工作。记录

（或依据）符合依据公司安全生产责任制检查。和记录有关要求及安全操作规程检查现场检查现场

不符合及主要问题56检查本车间员工在进行动火作业、进作业证证的申办工作。

查作业许可证警 对本车间易燃易爆场所的警示标志 检查现场安全员日常安全检查表检查人：检查时间：年月安全员日常安全检查表检查人：检查时间：年月类别检查内容检查情况检查项目示标志检查评价序号检查标准检查方法（或依据）符合不符合及主要问题存在场所9其他和告知牌的完好情况；检维修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志的情况检查。辖区内是否有外来施工队伍，施工是否影响正常操作是否按照企业的有 检查现关规定进行施工。备注每月检查一次12345678911111111112222222222331012345678901234567890工艺操作规程的执行违”现象机械设备的运转、保养、防护装置、操设备作规范等情况是否正常电气电气设备工作状关箱柜的操作通情况工作现场的清洁、物品的摆放，员工现场穿戴劳保用品情管理况，各种通道是否畅通消防器材、应急灯应急消防通道是否畅设施通，警示标志是否认齐全。定期对职工进行安全划和记录；事故育，有整改、有记录进行各类危险作作业业时，危险作业证安全的审批情况备注：检查正常打“√”；检查有问题打“×”，并记录在存在问题描述栏里。各种警示标志、告知牌是否齐全、完备注：检查正常打“√”；检查有问题打“×”，并记录在存在问题描述栏里。各种警示标志、告知牌是否齐全、完警示好；施工、检维修标志作业现场警示标识的设备情况工是否按国家和相关企业的要求进行方管施工。各部门、车理间对外来参观学全教育培训情况安全隐患整改措其它施落实情况等存在问题描述：机械设备安全检查表检查人员：检查时间：年月日检序查检查内容

检查评议检查号项目基1、主要生产设备应建立台帐。础2、特种设备应建立台帐，并有定期检查记

办法 符合 不符合及主要问题查资管录。 料理3、消防设备、设施应建立台帐，并有定期检查记录1排除的应立即排除，并有相应的详细记录缺2陷细记录并逐级上报，同时精心操作，加强 查资处观察，注意缺陷发展。 料理3、未能及时排除的设备缺陷，必须由相关部门制定详细的解决方案。4措施，明确专人负责，防止缺陷扩大1、操作人员应按照设备操作规程操作设备。 查现运2操作人员负责对本岗位使用的设备进行 场行检查，要全面掌握设备运行动态 看管3操作人员巡检时发现设备不能继续运 料理转需紧急处理的问题，要立即通知上级领导组织处理。 查记4设备管理部门要依据设备动态资料列 出设备薄弱环节，并制定检修计划。1、车间设备完好率在98％以上现2、设备卫生管理达到无油污、设备见本色场3、备用设备随时可以启用，并达到运行参查现管数 场理4、各转动装置安有防护装置；5、各动、静设备密封点无漏点6、设备铭牌完整、无损1、日常维修按时、保质、保量完成，做好维维修记录。修2设备检修严格按照计划执行并做好维查管修记录。 录理3、设备备品配件按计划提交采购申请。4、相关方管理记录（安全维修协议等）。备注： 每季度至少检查一次电气安全检查表检查人：检查时间：年月日

检查方法

检查评价序 检查号 目

检查标准 （或据）1、各配电柜有无超负荷工作，电压、电流表指示是否正常，是否在规定范围内，电柜有无严重积尘。2、各开关道口及电气连接位置有否发热，变色现象。3、电容柜有否过热现象，有否漏油，电流表指示值是否正常、

符 不符合及合 要问题配电房 可靠。4、电缆、母线绝缘有否破损，有否接触不良过热现象。5、运行、操作规程有否上墙，指示牌有备否。6、有无堆放无关杂物，有无防、挡板。7、消防装置可靠、实用否。12

查现场管理插座箱、配电箱、5、所有电气连接点有无发热，变色现象。6、电缆、导线有无绝缘破损。5、所有电气连接点有无发热，变色现象。6、电缆、导线有无绝缘破损。配电外12、电缆线路绝缘外皮是否完好，有无老化，有无漏电，有无查现场管理3 线、配过热。及电电缆3、电缆桥架有无腐蚀破坏跌落。4、电气接头有无发热变色，绝缘包扎有无松散。设施

值配置。3、漏电保护开关是否完好，动作灵敏、可靠。4漏接。

查现场管理及设施1照明 2、灯泡有否失效，距易燃物是否过近。4灯具 3、照明配电线路有无老化，绝缘破坏现象。4、防雨措施是否失效。1、外壳和安全防护罩是否完好，有无腐蚀现象。

查现场管理及设施查现场管理

2、转动是否平稳，有无异常声响、异常发热，负载电流有无 及序 检查号 目

超标。

检查方法检查标准 （或依据） 合设施

检查评价要问题

34是否完好，有否腐蚀现象。1、外壳是否完好无破损，接地线是否可靠。2、电缆绝缘外皮有否破损。3、漏电保护开关动作是否可靠、灵敏。4、有否登记编号，定期检验资料是否齐全。1、有无按规定办理报装手续，按使用期安装和拆除。

查现场管理及设施查现场管理临时线 2、安装方式是否符合有关安全规定3、有无专人负责管理维护。1、值班电工是否按规定穿绝缘鞋值班操作；2、各值班配电室内是否配备绝缘靴、绝缘手套及其它安全防

及查现场防护

护用品；3、绝缘靴、绝缘手套等是否按规定进行定期打压实验合格。

用品管理防火防爆及消防安全检查表检查人：检查时间：年月日防火防爆及消防安全检查表检查人：检查时间：年月日序号检查项目检查标准检查方法（或依据检查评价符 不符合及合 要问题序 检查号 目消防设

检查标准1、消防通道、紧急疏散通道是否通畅；2、是否由足够的便于灭火的机动场地；3、厂区交通道路的信号标志是否完好；4、厂区交通道路是否有足够的照明；5、各种照明设施是否完好；6、阶梯、地面等是否完好；7、厂区内物料堆放是否符合要求1、所用原料、成品、半成品是否属于危险化学品，有无防范措施；2、有无安全操作规程，生产作业是否严格遵守安全操作规程；对可能发生的异常情况有无应急处理措施；1、各种灭火器材的配置种类、数量及完好

检查方法（或依据设施及记录

检查评价符 不符合及合 要问题施场备

程度是否符合要求； 查现场2、消防供水系统是否可靠。1、各种动力设备的防护装置与设施是否完好；2、有无明显标志的安全出口与紧急疏散通道并通向安全地点 查作业证3、对各种热源及高温表面是否有效防护；4、有无必要的、明显的安全标志，是否完好1、各种机械、设备上安全设施是否齐全及灵敏好用；2、有无电气系统接地、接零及防静电设施， 查现是否完好； 管理4、对可能发生的异常情况有无应急处理措施，如安全泄压设施等。1、有无按照规定配备专（兼）职安全管理人员，履行职责情况如何；2、各种安全管理制度、安全技术规程是否安全管齐全、实施情况如何； 查材料及现理 3、是否进行安全检查，对检查结果如何处 场理；4、是否开展安全教育培训，效果如何；5、作业现场有无违章作业及违章指挥行为。备注 每季度至少一次特种设备安全检查记录检查内容及要求检查结果检查内容及要求检查结果存在问题整改意见1在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗2提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）3档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全管理方面各种制度、岗位责任制、4操作规程符合要求5 其它特种设备运行符合规范要1求安全附件、安全保护装置、设2 测量调控装置运行符合要备求方特种设备作业人员的操作面 3符合要求特种设备不存在其它异常4情况问题记录处处理意见检查人：检查时间：备注每月检查一次季节性安全检查表(春季)检查人:检查时间:年月日序检查检查标准号项目1、现场易燃物清除2、严格执行动火规章制度一防火3、电器、线路、开关接触良好。4、消防器材充足完好1、压力容器、管道定期检测合格。二防爆二防爆3、监测仪灵敏可靠。4、易燃易爆物品按规定放置。5、相关场所电器、照明符合防爆要求。1、避雷装置完好无损。三防雷23、有突然停电应急措施。

检查方法或依据 符查现场查现场查现场查处置方案

检查结果不符合及存在问题1、厂房墙体、门窗牢固。四防风2、高处无不稳定物。3、低处无易飘散物

查现场不符合项复查验收

验收人：验收时间：年月日季节性安全检查表(夏季)季节性安全检查表(夏季)检查人:检查时间:年月日序号检查项目检查标准检查方法符合检查结果不符合及存在问题一防雨1、厂房屋顶无漏水现象，排水系统畅通完好。2、忌雨淋设施、部位有防范措施。查现场1、排水沟、管畅通、不漏。二防洪2、排洪设施完好备用3、地下设施处及低凹生产现场防洪措施完好1、电缆绝缘良好、无浸泡。2、电器、线路、开关完好、无破损。查现场三防触电3查现场四防暑4、手持电动工具绝缘可靠，有漏电保护装置。1、室内通风良好，有防暑降温措施。查现场降温 2、冷却水系统满足生产需降温 2、冷却水系统满足生产需要。1、避雷装置完好无损。查现场五防雷 2、设备防雷接地装置完好。查处置方案3、有突然停电应急措施。验收人：验收时间：年月日不符合项复查验收季节性安全检查表(秋季)检查人:检查时间:年月日序检查检查标准号项目1、相关设施有保暖措施一防寒 2、岗位取暖设施安全可

检查方法或依据 符查现场

检查结果不符合及存在问题1、设备管道无跑冒滴漏防中 2、有毒岗位通风良好，有害二毒 物质不超标。3、个人防护用品充足、完好1、安全附件齐全、灵敏，定期调校2设备三 超负荷运装置3、在线分析、报警、联锁应准确、灵敏、可靠，运行状况良好

查现场查现场4、电气、机械设备外壳、行4、电气、机械设备外壳、行车轨道等，必须有可靠的接地等安全措施验收人：验收时间：年月日不符合项复查验收季节性安全检查表(冬季)检查人:检查时间:年月日序检查检查标准号项目1、相关设备有保暖措施一防冻 2、气温突降备用设备冷水适当流通1、设备管道无跑冒滴漏

检查方法或依据 符查现场

检查结果不符合及存在问题防二 中毒

2、岗位有害物质浓度不超标3、防护器材充足完好1、楼梯、斜面通道有防滑装置。2、作业场地道路平坦、防滑

查现场查现场厂房、建筑物安全检查表厂房、建筑物安全检查表序号检查方 检查评价不符合及主要问符合题12检查1、厂房、建筑物避雷设施是否符合防雷要求；录3、雨雪天对通道、巡检路线有防滑措施1、现场清除易燃物2、消防器材充足、完好四防火查现场3、严格执行动火规章制度4、电器、线路、开关接触良好验收人：验收时间：年月日不符合项复查验收检查项目检查标准法（或依据）1、厂房建筑物是否符合耐火等级要求；耐火等级2、建筑物的安全疏散门是否向外开启；3、甲、乙、丙类厂房的安全疏散门是否不查看现检查应少于两个（面积小于60m2的乙、丙类液场体设备的房间可设1个）；33现场检查1、各厂房通风是否符合职业卫生防护和防火防爆要求；2、建筑物、构筑物是否经常进行维护，有无变形、开裂、露筋、下沉和超负荷情况。看现场4防护设施1、高层厂房、建筑物爬梯、围栏、平台是否牢固可靠并符合安全要求；2、防护设施无明显缺陷、无腐蚀等看现场备注每季度检查一次节假日安全检查表检查人：检查时间：年月日序检查项目号

检查标准

检查方法（或依据）

检查评价符合 不符合主要问防物资准设备

1、厂区门卫是否严格执行制度，2、消防设施是否完好可靠。1、生产物资准备是否充足，是否能保障正常生产。2、应急救援物资准备是否充足。3、备用设备是否完好。1、应急预案是否定期组织演练。2、应急救援器材是否齐全完好。3小时畅通。1、厂区内有无吸烟现象；2、有无酒后上班现象；3、有无迟到、早退现象；

看现场及劳动纪律4岗、睡岗干与生产无关的事；5、班中上班人员是否按时巡检及严格执行交接班制度。

有关记录备注 节假日检查目录一. 落地(悬挑)脚手架安全技术验收二. 工具式脚手架安装验收表三. 基坑支护验收表四. 施工现场临时用电验收表五. 电动吊篮检查验收表六. 施工机械安装验收表(龙门架及井字架物料提升机)七. 施工机具安装验收表(其它中小型)八. 建筑工程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请九. 建筑工程施工现场安全保证资料模板工程验收表十. 临建设施报验申请表十一. 工具式卸料平台验收表十二. 基坑支护变形监测记录表十三. 模板工程安全技术要求和验收十四. 模板拆除申请审批表十五. 脚手架拆除申请审批表十六. 物料提升机(龙门架,井字架)安全技术要求和验收十七. 塔吊安全技术要求和验收表十八. 平刨安全技术要求和验收表十九. 圆盘锯安全技术要求和验收二十. 钢筋机械安全技术要求和验收表二十一.电焊机安全技术要求和验收表落地式（悬挑）脚手架搭设验收表落地(或悬)脚手架搭设验收表 编号工程名称序号检查项目

总包单位搭设高度

验收结果件要求构拉结设置求

符合JGJ-130规范要求20底。特殊脚手架应有专家论证。符合要求。钢管、扣件有复试检测报告。应采用外径48--51mm，壁厚3--3.5mm的钢管。钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。脚手架必须按楼层与结构拉结牢20规范要求。须符合要求。合有关规定。小横杆的间距、固定方式、搭接方式等应符合要求。序号检查项目 检查内容 验收结操作面脚手板铺设必须符合规范要求。操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。操作面下方净空超3置 密目网沿内侧进行封闭，并固定固。悬挑 悬挑梁设置应符合设计要求;外设置 挑杆件与建筑结构连接牢固；悬情况 梁无变形;立杆底部应固定牢固;卸料平台、泵管、缆风绳等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空其他 线之间的距离应符合规范要求，特符合要求；门洞口的搭设符合要求。其他增10加的验收项目验收结论：11项目技术负责人

项目生产经理 搭设单位负责人验收人签项目安全负责人 搭设班名

其他验收人员工具式脚手架安装验收表工具式脚手架安装验收表工具式脚手架安装验收表编号工程名称总包单位搭设(安装)单位验收部位序号检查项目

总包负责人验收时间检查内容 验收结果1施工 应有安全专项施工方案及设计计算书，审批方案 续齐全。1架体制作与组装应符合设计要求；悬挂点部件外挂脚材质和制作、埋设应符合设计要求；采用穿墙手架 螺栓的，其材质、强度必须满足要求；悬挂点强度必须满足要求。吊篮组装应符合设计要求；挑梁锚固或配重等吊篮脚抗倾覆装置应符合要求；锚固点建筑物强度必手架 须满足要求；吊篮应设置独立的保险绳及锁绳器，绳径不小于12.5mm；产品须通过省级以上建设行政主管部门组织的鉴定；产品应有详细的安装及使用说明书；附着式手架

须有防坠落、防外倾安全装置；穿墙螺栓的强度必须满足要求；悬挂点结构强度必须满足要求；吊具、索具符合要求；安装单位必须具备相应资质，安装应符合《说明书》要求；卸料平台应有安全专项方案；应有最大载荷标志；其搭设应符合设计要求；卸料平台周边防护应符合要求；锚固点设置符合“一锚一绳”要求。脚手架外侧应使用密目网封闭;操作层应设防其它其他增

护栏杆及挡脚板；施工负荷符计书的要求；脚手板应符合有关要求。验收结论：8验 项目技术负责人 项目生产经理 安装单位负责人收收人签名项目安全负责人搭设班组其他验收人员基坑支护验收表编基坑支护验收表编号工程名称总包单位基坑支护工程施工单位检查结果5其他增6验收结论：年月日序号检查项目检查内容1各类管基础施工前建设单位必须以书面形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻线保护区域内建(构)筑物资料，施工企业应采取保护措施。基坑开挖深度超过1.5米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置2支护应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。3临边防护及排开挖深度超过2米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志水措施灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规4其他定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。验收人员： 总包项目技术负责人：基坑施工单位项目负责人：其他验收人员：施工现场临时用电验收表施工现场临时用电验收表 编

年 月 日工程名称

总包单位临时用电工程序号 检查项目

作业电工

检查结论施工组

5织设计。外电 小于安全距离时应有安全防护措施；防护 防护措施应符合要求。三级配电4

TN-S10电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。配电室的设置应符合要求；现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱应装设总开关和分路开关，开关均采用自动空气开关。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关，分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。护器5须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；在总、分配电箱上安装的漏电保护开关50100mA,关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA,额定漏电动作时间0.1S。序号检查项目序号检查项目检查内容配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保保护零线应分设接线端子板，并通过导线替代熔丝；箱内应设有线路图。7保护零线应分设接线端子板，并通过导线替代熔丝；箱内应设有线路图。7配电电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、线路破皮现象。8其他照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压36器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损。

护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；工作零线、9 收项目验收结论：10总包单位验专业工程师：收人签名其他人员：

分包单位技术负责人：责任工程师：安全负责人：其他人员：

作业队伍电动吊篮检查验收表施工机械检查验收表（电动吊篮） 编号工程名称总包单位使用单位租赁单位统一编号标定日期

验收项目经过审批合格的安装技术方案出租单位营业执照、产品合格证齐全安全锁的标定证书

设备型号额定载荷验收日期验收结果技术资料 安装、使用维护保养说明书齐全安装人员的操作证件产品标牌内容是否齐全（性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀吊蓝平台使用所需的长度不能超过厂家使用说吊篮平台防护

明书所规定长度吊蓝平台底板四周是否装有标准高度的踢脚网封闭提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置提升机构 提升机的连接螺母是否紧固电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效。上、下行程限位装置是否灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定钢丝绳

安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100mm，摆臂防倾3°—8°锁绳独16mm锁绳器符合要求钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀，无沙砾、灰尘附着，符合吊蓝安全使用要求钢丝绳的固定是否符合要求钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧验收项目悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损配重应固定牢固,重量及块数＿（是否符合要求）悬挂机构 悬挂机构挑梁外伸长度两根挑梁之间的距离是＿＿＿，悬挂机构前高后低数符合安全使用要求行走轮用木方垫起脱离地面电动吊蓝专用箱必须达到一机、一闸、一漏配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧电气系统 电线、电缆有无破损，供电电压380±10%电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠电气元件是否灵敏可靠验收结论

验收结果总包单位 分包单位 租赁单位 安装单位验收人签字施工机械安装验收表(龙门架及井字架物料提升机)施工机械安装验收(龙门架及井字架物料提升) 编号工程名称总包单位租赁单位验收项目安装方案管理

验收结果

设备型号分包单位安装单位验收项目两侧防护吊盘导轨间隙安全停靠装置

验收结果基础水平偏差

安全装置

超高（低）限位装置架体 标准节连接 信号装置断绳保护装置垂直度架体防护限重装置制动装置缆风和拉接进料门自由高度防护门出料门防雷装置吊盘防护门锚 固护头棚卷扬机与定滑轮距离首层防护周边防护机棚及护栏钢丝绳过路保护其 他钢丝绳钢丝绳持证上岗钢丝绳钢丝绳持证上岗验收结论签字总包单位分包单位租赁单位安装单位施工机具安装验收表(其它中小型)编号工程名称设备名称及型号总包单位分包单位租赁单位验收日期验收项目验收结果验收项目 验收结果机架、机座开关箱状防况护部分附件防护罩电源部分（二长度漏(触）电保护接零保护装置轴盖绝缘保护刃口防护刃口防护挡板操作场所情况阀验收结论总包单位分包单位出租单位其他人员验收人签字模板工程拆模申请表NO：工程名称工程名称施工单位模板类型拆除部位申请日期项目经理参加人员序项目验收内容（量化）其他内容1计划拆模时间浇注时间2混凝土试验报送样时间报告时间砼等告告强度级34混凝土试验单编号拆除时强度批准意项目负责人质量技术人员安全员5见年月日年月日年月日备注建设工程施工现场安全保证资料模板工程验收表工程名称工程名称施工单位模板类型验收部位期项目经理参加人员验收项目施工方案要求验收情况验验收结果项目负责人：质量技术主管部门：安全主管部门：（质量员（安全员）年月日年月日年月日NO：临建设施报验申请表工程名称： 编号监理监理（监理单位）我单位已完成施工现场临时设施安装检查工作。现报上该部分资料报验申请表，请予以审查和验收。附件：项目检查验收表技术负责人：技术负责人：施工单位（章）年月日审查意见：审查意见：专业工程师：总/专业监理工程师：建设单位项目部（章）监理项目部（章）年月日年月日工具式卸料平台验收表单位工程名称单位工程名称施工单位验收部位安装日期验收日期预埋件槽钢花纹螺杆安全兜网检查情况：（结论）监理工程师 日期验收人员：技术负责人栋号长安装负责人

安全员

工程技术部主任试验时，全体验收人员都必须在场，并要合格，方能签字基坑支护变形监测记录表工程名称:变监变监第次第次第次支撑(护)方式及形测年月日年月日年月日简图监点相对变形量相对变形量相对变形量测结编号距离本次累计距离本次累计距离本次累果计表表工程状态观测者记录者表工程状态观测者记录者表工程状态观测者记录者变监第次第次第次第次形测年月日年月日年月日年月日监点相对变形量相对变形量相对变形量相变形量测编距离距离距离对结果号本次累计本次累计本次累计距离本次累计模板工程安全技术要求和验收表序号验收项目技术要求验收结论序号验收项目技术要求验收结论1支撑系统支撑系统材料的规格,尺寸,接头方法,间距及剪刀撑设置均符合施工方案要求.2立杆稳定立杆底部应有垫板,立杆间距不大于2米,按高度不超过2米设置纵横水平支撑,支撑系统两端应设置剪刀撑..3施工荷载模板上材料应堆放均匀,荷载不得超过施工方案的规定.4模板存放各种模板堆放整齐,安全,高度不超过2米,大模板存放要有防倾斜措施.5支拆模板支拆模板时,2米以上高处作业必须有可靠的立足点,并有相应的安全防护措施;拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护,不得留有未拆除的悬空模板.6混凝土强度模板拆除前必须有混凝土强度报告,强度达到规定要求后方可进行拆模审批.7运输道路在模板上运输混凝土必须有专用运输通道,运输道应平整牢固.8作业环境模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护,垂直作业应采取上下隔离措施.项目经理:验收验技术负责人:结收论意人施工员:见员安全员:验收日期:模板拆除申请审批表施工单位施工单位拆除部位混凝土强度等级拆除日期拆除部位混凝土试块实际强度拆除理由审批意见申请: 批准:说明:模板支撑系统拆除时,混凝土强度必须符合<<混凝土结构工程施工验收规范>>(GB5 4-92)第2.4.1条或第2.4.2条规定后,才能进行.脚手架拆除申请审批表工程名称：工程名称：拆除日期：拆除部位：拆除理由：施工员审批：质检员审批：安全员审批：申请人:物料提升机(龙门架,井字架)安全技术要求和验收表施工单: 工程名:序号序号12验收项目制作安装装置技术要求基础及架体安装符合设计要求.提升机必须设有断绳保护装置,安全停靠装置,超高限位装置,30米以上高架提升机还必须有下极限限位装置,缓冲器和超载限制器,安全装置齐全可靠.验收结果3架体稳定采用缆风绳固定的采用直径大于9.3毫,提升架高度低于20设一组,20米—30米时设两组,缆风绳,45-60度,地锚应采用不少于2根钢管并立设置,间距50厘米,入土深度大于1.7米,并使用花蓝螺丝,开口设保险,绳卡两端均不少于3只,直径相匹配.高架提升机必须使用连墙杆稳定架体,9米建筑物顶部必须设置连墙杆,提升机自由高度不得大于6米,接可靠,宜采用焊接连接,形成稳定结构,不得连接在脚手架上.4钢丝绳起重钢丝绳不得断股,变形,油芯外露等现象,断丝毛刺,锈蚀不得超过标准,钢丝绳必须设过道保护,下设拖轮以防拖地,上设盖板中间留有观察孔,起重钢丝绳不得有接头,绳卡必须3只以上.5防护,,1.230脚杆,并用密目网封闭,平台板采用4以上厚木板铺设严密,牢固,平台口应设定型化安全门,并有防止安全门外开措施.,并要求50,3米),且为双层棚.6吊蓝吊蓝应使用合格的定型产品;吊蓝两侧应1部应有防护顶板;进出口应设置安全门,要求定型化,工具化,高架提升机应采用封闭式的吊笼,吊蓝提升应使用双根钢丝绳.7架体架体的垂直度不得超过高度的0.3%,且垂直偏差不超过20厘米,架体三侧设安全围网,严禁在架体上设置摇臂把杆.8传动系统,牢固,卷筒上钢丝绳缠绕整齐,并不少于3圈,卷筒边缘设置防止钢丝绳脱出的防护罩,第一个导向滑轮与架体应刚性连接,与卷筒中心的距离应大于卷筒宽度的15倍,比值低架不小于25倍高架不小于30,滑轮翼缘不得破损.9联系信号卷扬机操作棚与提升机及卸料平台之间视线应良好,高架提升机应采用电视监控系统,架体外侧应有明显的层次标志,应装设合理,准确的信号装置,方便司机与101011各层联系,高架提升机还有通讯联络装置.,并有防雨和防落物作棚的双重防护,50厘米的翻边避雷提升机高度超过相邻避雷装置保护范围时,应设置避雷装置,避雷针高度为1-2米,接地电阻不大于10欧,并与施工现场临时用电保护接零系统贯通.项目经理:验收人员:技术负责人:验收结论施工员:安全员:有关人员:验收日期:塔吊安全技术要求和验收表施工单: 工程名:序序号1验收项目技术要求验收结果力矩限制器限位器保险装置塔吊必须装设灵敏可靠的力矩限制器,当达到额定起重力矩时,限制器发生报警信号,当起重力矩超过额定的8%时,限制器应切断上升和增幅电源.塔吊根据不同型号应装设行程限位(包括小车及驾驶室限位)起重变幅限位和起重超高限位,并灵敏有效.塔吊吊钩应设置防止吊物滑脱的保险装置,卷扬机卷筒应防止钢丝绳滑脱的保险装置,当爬梯高度超过5米,结构内部距离大于1.2米时,应设护圈.4架体稳定架体的基础安装符合说明书和方案要求,架体的垂直偏差应在说明书规定的允许范围内,架体附着装置不得与脚手架连接,行走式塔吊必须安装齐全的防风夹轨器,保证塔吊非工作力下禁止状态.5钢丝绳钢丝绳不得有断股,绳芯外露,变形,严重锈蚀等现象,断绳和磨损必须在允许的范围内,绳卡固定必须符合要求.6塔吊指挥塔吊指挥,司机必须持证上岗,高塔应使用旗语或对降机.7路基与轨道路基应坚实平整,无积水,枕木道钉应坚固,接头应错开1.5米接头下垫枕木,枕木不得松动,道轨轨距误差不得0.1%,6,0.1%,4,于2毫米.8电气安全行走式塔吊必须设置有效的卷线器,塔吊上任何部位与架空输电线应保持安全距离,1KV1.5,1米,1-15KV垂3米,1.5米,置,电阻不大于10欧,并与施工现场临时用电的保护接零系统贯通.9多塔作业外与低位的塔吊臂架端部与另一台塔吊的塔身之间至少应有2位的塔吊(直距离在任何情况下不得小于2米.验验收结论收人员::安全监督管理部门:平刨安全技术要求和验收表施工单: 工程名:序序号验收项目技术要求验收结果1 安全装置平刨传动部位设防护装置,刨机设扶手装置并平刨传动部位有设防护装置,刨机设固定牢严禁使用多功能木工机. 有扶手装置,采用焊接,固定牢固,工地内没有使用多功能木工机械.2,(漏电动作电设有专用控制箱,单位漏电保护器(漏线路流30MA)电箱要防雨,防潮,清洁无杂物,电动电动作电流30MA,0.1秒电箱架空防机外壳接保护零线路接头连接牢,绝缘良雨,防潮,清洁无杂物,电动机外壳接保好,无破无漏. 护零线,线路接头连接牢固,绝缘良好,无破损,无漏电.3 各部件紧刨刀无裂纹,坚固刨刀,电机,轴承座,护手装置, 刨刀购置新的,无裂纹,坚固,电机,轴固情况 防护罩及各部件的螺不应松. 座有防护装置,刨刀有防护罩,各部件的螺丝无松动现象.4 传动装置传动皮带或链条松紧应适宜,并有防护装置传动皮带或链条松紧适宜,并有防护装置装置5轴销,轴承按润滑表规定执行完全按润滑表规定执行6 运转察听电机转动机件应运转平衡.无异常响动和振动,发现下列情况应停用报修:1.难2.合闸有嗡嗡声明.3.运转有异常振动响声4.60度.察听电机转动机件运转平衡响动和振动.机况正常..无异常验收结论验收人员验收日期圆盘锯安全技术要求和验收表施工单: 工程名:序序号验收项目技术要求验收结果1安全装置锯片应设防护罩,上方设防护挡板,传动部位设防护罩,并固定牢固,严禁使用多功能木工机械.2控制箱及线路设专用开关箱,单机漏电保护器(漏电动作电流30MA),电箱要防雨,防潮,清洁无杂物,电动机外壳接保护零线,线路接头连接牢固,绝缘良好,无破皮,无漏电.3固情况锯片无裂纹,缺齿,锯片,电机,轴承座,防护罩及各部件的螺丝紧固,不应松动.4传动装置每根三角皮带松紧适宜.55润滑活动轴承按润滑表规定执行..察听电机转动机件应运转平衡.无异常响动和振动,6运转检查发现下列情况应停用报修:1.电机起动困难2.合闸有嗡嗡声明.3.运转有异常振动响声60度.4.轴温超过境验收结论验收人员验收日期:钢筋机械安全技术要求和验收表施工单: 工程名:序序号验收项目技术要求验收结果机械安装必须坚实牢固,固定式机械应有可1一般规定靠的基础,室外作业应设防护棚,机旁应有堆放原料,半成品的场地,加工较长钢筋时,应有专人帮扶,并听从操作人员指挥.钢筋冷拉场地在两端地锚外侧应设警戒区,2安全装置设置警告标志,对焊机作业时闪光区域应设防护挡板,各种钢筋机械的安全装置必须齐全有效.3控制箱及线路设专用开关箱,单机漏电保护器(漏电动作电流30MA),电箱要防雨防潮,清洁无杂物,机外壳接保护零线,线路接头连接牢固,绝缘良好无破皮,无漏电对焊机应做好可靠接地.4 各部件紧固情况固情况各传动机构和工作装置螺丝应坚固,各种模具,刀片等无裂纹,刀片间隙调正适当.5传动装置齿轮,皮带,链条松紧度,空隙调正应适宜,防护装置,防护板等齐全有效.6润滑装置按润滑表规定执行.7运转检查察听电机转动机件应运转平衡.无异常响动和振动,发现下列情况应停用报修:1.电机起动困难2.合闸有嗡嗡声明.3.运转有异常振动响声4.轴温超过境60度.验收结论验收人员 验收日期电焊机安全技术要求和验收表施工单: 工程名称序序号1验收项目技术要求验收结果电器装置电焊机应做好接零和装设漏电保护器;二次侧应装设空载降压保护器或触电保护器;电源不得使用手动开关,应使用自动开关.2电缆线一次电源线长度不超过5米,二次线长度不超过30米一二次线柱与外壳绝缘良好,护罩,焊把线应为橡皮的电缆线,接头不得超3处.3保养应保持机身整洁,不得带病运转.4防护电焊机应有防雨,作业区应有防止焊化飞溅措施.验验收结论验收人员验收日期附：标签格式：广西华蓝工程咨询广西华蓝工程咨询管理档号第卷案卷题名单公司部门（分公司）项目部质量安全检查记录巡查记录回复共册第册广西华蓝工程咨询管理工地巡查记录工程项目名称： 编号：检查时间项目总监现场监理人员

年 月 日 地点工作内容：检查现场监理资料情况；检查现场监理工作情况；听取建设单位意见。现场形象进度：现场实体质量、安全情况（问题：工地巡现场监理资料存在问题：查情况满意度调查：整改意见：以上所列的存在问题，项目监理组要按有关规定于（ ）年（ ）月（ ）前将整改完成情况书面回复公司监理三部。其他补充要求：检查 人员受检 人受检 人员广西华蓝工程咨询管理有限责任公司监理项目考评表（一）工程名称：序 扣分依据 扣减号 分值（非必须监理项目和三类及以下项目总监可持

扣分说明 实扣1（工程质量监督登记书待查。

10每缺1次或检查资料未签部门/分公司对项目的检查每个月不少于1次 2项目监理机构每星期（春节长假和工程停工期间、工程收尾阶段不计总监须组织1次质量安全检查 2并留存检查记录（总监须签字加盖执业印章，盖章要求不含广西监理工程师，下同）进行审核确认（总监须签字加盖执业印章）5 总监未对设计技术交底或图纸会审会议纪要签认1缺第一次工地会议纪要或第一次工地会议纪要中进行审核确认（总监须签字加盖执业印章）5 总监未对设计技术交底或图纸会审会议纪要签认1缺第一次工地会议纪要或第一次工地会议纪要中6 无监理交底（会议纪要有建设方、监理方、施工方5三方共同签章）7 总监未对施工组织设计审核签认并加盖执业印章。58 工程安全质量事故调查2269 总监未按有关规定对分包单位的资质进行审查515总监不按规定主持或委托总监代表主持监理工地

字加盖相应公章并封闭的26检查频率不符合要求、内容不全（须包括质量安全两方面）或检查记录签章不合要求的任一情形每次28累计扣（1则按规定核查春节长假和工程停工期间工程收 尾阶段不计会议纪要须注明是否总监或总监代表主持会议并有参会各方共同签章）本页考评合计扣分

128检查人员签名： 现场人员签名： 日期：广西华蓝工程咨询管理有限责任公司监理项目考评表（二）工程名称：序号

扣分依据 扣减分值

实际扣分说明 扣分总监未按规定对单位工程、各分部工程的质量评定资总监将按监理规范不能委托总监代表处理的工作委托总监代表处理及签字未对《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建总监将按监理规范不能委托总监代表处理的工作委托总监代表处理及签字未对《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建12质[2021]87（已施工）进行审核及论证313

发现1项扣5分缺监理规划或监理规划无总监、公司技术负责人签名 5并加盖法人公司章无监理实施细则（对一二等工程或建质[2021]87号文 3规定的危险性分部分项工程应有监理实施细则。项目监理部根据工程需要必须编制完成节能监理规划 3和节能监理细则，细则应具有针对性。分；现场无项目人员机构图（含项目人员姓名、技术职务、彩色相片）上墙扣10（提供复印件时须加盖法人公司章，上岗证书注明为其他单位人员时须提供其他单位的解聘证明和受检单位聘用证明2（不含总监；无监理人员岗位责任图（含安全监理员）122

无监理实施细则或细3613610机构管理人员严重缺位公司对监理项目安全三级教育制度：建立安全三级教育制度，并签署安全教育登记表。本页考评合计扣分

发现1人次未受教育1 13检查人员签名： 现场人员签名： 日期：广西华蓝工程咨询管理有限责任公司监理项目考评表（三）工程名称：序号

扣分依据

扣减 实际扣分说明分值 扣分现场存放监理合同复印件不按要求和既定方案对关键部位、关键工序进行旁19站监理和填写旁站监理记录监理月报有以下情形之一的：监理月报未按月填报；20抽查到的监理月报中有内容填报不齐情形（须包含质量及安全监理内容）监理日记有下述情形的（1天以上未含质量检查记录及安全监理检查记录；21（2）抽查任一月日记与工程进度严重不同步（缺7。有以下情节之一的：发出整改通知；情况严重的应及时下发工程暂停令；

3 3查旁站监理记录不符合要求1 11超过53 3符合第（1（2）5记内容填写不全（如气温5记录、人员在岗、签字情况等）115视情节轻重发现1次扣按建质[2021]87号文对涉及不按专项方案实施的，应当责令整改，施工单位拒不整改的，应及时向建设单位书面报告；（4）未按法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。收到质监站、安监站、建委等上级主管部门发给施工单位、监理单位等相关单位的整改通知未及时上 报公司和未及时整改的公司巡查发出的巡查记录及整改通知，项目监理部要按要求回复，经巡查员复检并在回复单上签字闭 10合后存放工地。建设行政主管部门及本公司下发的文件应建立传阅制度，监理部人员传阅后在文件上签字，整理装订 1好放工地备查。

5-10分有此情况判断本次检查不合格113本页考评合计扣分检查人员签名： 现场人员签名： 日期：广西华蓝工程咨询管理有限责任公司监理项目考评表（四）工程名称：序

扣减 实际号 扣分依据未按规定对工程进场的主要建筑材料、构配件及设备等进行检查验收并作好台帐记录。无监理复验确认的施工测量放线报验表（含工程定位测量放线记录、基槽验线记录，楼层平面放线记备等进行检查验收并作好台帐记录。无监理复验确认的施工测量放线报验表（含工程定位测量放线记录、基槽验线记录，楼层平面放线记2录、标高抄测记录等。缺检验批、隐蔽工程验收记录及相关报验单确认。2缺分项工程质量验收记录及相关报验单确认。2缺子分部工程质量验收记录及相关报验单确认。2缺分部工程质量验收记录及相关报验单确认。2缺单位（子单位）工程资料竣工验收审核签认记录。2缺检验试验报告和检测报告（如原材料进场复验报告、砼（砂浆）试块强度报告、地基承载力、工程1桩性能检测报告等。27282930313233

分值 扣分说明 扣分11 161261261261261261261份次不合要求扣1分未按规定对施工单位起重机械、自升式架设设施及安全防护设施、用品进行审查。审查施工单位现场安全生产机构、安全生产保证体系（技术交底制度、安全生产奖罚制度等。审查施工单位专职（包括安全）管理人员及特种作业人员资格。未核查施工单位进场人员安全技术交底的情况。未核查施工单位进场人员安全教育培训记录。

12631 1322监理单位须建立安全生产监理的责任制度《新版监 未能现场提供制度的扣340 理项目考评办法和相关管理制度以及工作程序》存 1～3分；提供的制度未加盖放工地，供监理人员学习，并作为备查资料。 章的扣1分。本页考评合计扣分检查人员签名： 现场人员签名： 日期：广西华蓝工程咨询管理监理项目考评表（五）工程名称：序

扣减 扣分说明 实际要求号 分值防止水污染：监督施工单位在污水出口处设立沉淀池、现场食堂隔油池、厕所临时化粪池等 1防止大气污染：监督施工单位设置围档和覆盖、现场道路硬化清运建筑垃圾时不得沿途抛洒严禁从2.0m 1以上高处向下抛撒垃圾。防止噪声污染：监督施工现场产生的噪音和震动，符合城市环境噪音标准合理安排作业时间有特殊要求的， 1应按有关规定执行。

扣分1分。1分。1分。监理人员着装和佩带工作牌：1好帽带，着装整齐清洁，佩带工作牌。2、上班时间不得穿拖鞋、凉鞋。3、男员工不得光臂膀、穿短裤上班，女员工不得穿超短裙上班。现场监理办公室布置：1、不得张贴与工作无关的图画及文字。2、办公室保持清洁、整齐。收发文本、监理日记、旁站记录等常用资料要归类上墙。其他文件资料要装入档案盒，排列整齐，办公桌椅要摆放有序。330004、办公室墙上必须在明显位置悬挂项目监理组工作制度牌。5、安全帽应整齐