发热待查病例分享

发热待查病例分享住院病历入院日期：2017-6-9基本信息：祁村秀；女；54岁；河南省信阳市潢川县江家集镇；农民。主诉：发热四月余。现病史：患者于4月前无明显诱因出现发热，伴耳鸣、头晕，与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗，体温可降低，随后再次出现发热，呈多次反复发热。患者近1个月症状加重，体温最高达40.7℃，伴有寒战、乏力、头晕、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈黑色水样便，尿急尿痛、小便色深，不伴咽痛、皮疹、皮肤黏膜出血、关节肿痛等症状，患者5月28日于潢川县人民医院行抗生素及对症支持治疗，症状有所缓解，出院后再次发热，伴咳嗽、咳痰，遂于6月7日急诊入我院，以“发热待查”收入我科。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便如上，体力下降，体重近半月下降5kg左右。既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术；青霉素过敏。个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。查体：T：36.6℃P：78次/分R：20次/分BP：124/77mmHg神情，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛，脾脏明显肿大，肝区叩击痛（+），双下肢无水肿。辅助检查：2017-6-7于武汉协和医院急诊科辅助检查示初步诊断：发热待查1、红细胞3.5T/L、Hb93g/L、

血小板114G/L、

中性粒%76.1%、

淋巴%19.4%2、尿蛋白1+、

尿酮体1+3、直胆9.3umal/L、

乳酸脱氢酶253U/L4、降钙素原1.42ug/L、ESR66mm/h5、CT：双肺炎性改变；纵隔及颈根部、腹膜后小淋巴结稍多，脾脏显著增大。6、心动超声示二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低。7、甲状腺超声示甲状腺结节性病灶。患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。

3、多系统受累。4、双肺炎性改变。初步考虑：

1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？3、肿瘤：淋巴瘤?白血病？实体瘤？2、败血症?4、结缔组织病？入科后处理告病重。护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支持治疗。三大常规、大生化、HsCRP＋PCT、DIC全套、ENA全套、甲功５项、肿瘤标志物、血型检查。血需氧厌氧培养；肥达试验；布菌凝集试验；T－SPOT、结核抗体＋蛋白芯片；G实验，GM实验；乙丙艾梅；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌IgM检测。骨髓细胞学，骨髓活检，外周血细胞学。PET-CT。入科后处理

辅助检查结果血常规：6-7

正常

76.1%↑19.4%↓

3.5↓

93↓114↓6-102.00↓

39.5%↓50.5%↑3.06↓78↓63↓6-126.0818.7%↓71.2%↑3.01↓76↓104↓6-164.1855.57%31.8%3.47↓91↓195尿常规、大便常规+隐血无异常。

日期

WBC

N%

L%

RBC

HbPLT大生化：HsCRP+PCT：

日期

HsCRP

PCT6-10

167.00↑

1.51↑6-16

5.38

0.28DIC全套：D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高。ENA全套：抗心磷脂抗体阳性。甲功5项：甲减。肿瘤标志物：铁蛋白593.2ug/L、糖类抗原72-445.65U/Ml、NSE17.71Ug/L。①胆红素正常；肝酶正常；②总蛋白、白蛋白、球蛋白均轻度降低；③空腹血糖9.5mmol/L（复查空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常）;病原学检查：乙肝小三阳，其余全为阴性。骨髓及外周血细胞学：骨髓活检：造血组织增生活跃，局限性淋巴细胞比值偏高，其余无明显异常。PET-CT:①脾大，双侧颈部、腋窝、纵膈及腹股沟小淋巴结，代谢均不高。②全身未见恶性肿瘤病变征象。成熟淋巴细胞比值增高，部分形态不规则，其余无明显异常，建议免疫分型等相关检查进一步分型。住院期间：出院前复查：患者体温从6月10日（入院第二日）即恢复正常。咳嗽、咳痰等症状逐渐好转。1、白细胞、血小板正常，轻度贫血；HsCRP＋PCT正常；甲减纠正。2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。（6月9日——6月22日）讨论1、

出院诊断？