第六章眼表疾病

GoodMorning眼表疾病

（ocularsurfacediseases）河南大学第一附属医院概述眼表的概念：眼表是指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。眼表上皮来源于各自的干细胞，即１、角膜缘的干细胞是角膜上皮的来源；２、结膜干细胞可能位于结膜穹隆部，或睑缘的皮肤粘膜结合处，是结膜上皮的来源。从狭义的角度眼表疾病仅指角、结膜上皮的疾病。眼表上皮层和泪膜任何一方的异常改变，都将引起角结膜上皮或泪膜的病变，及发生眼表疾病。所以，眼表应包括角膜上皮、结膜上皮和泪膜三部分。临床上广义的眼表疾病，应包括角结膜浅层疾病和可导致泪膜功能异常的疾病，或称为“眼表泪液疾病”。眼表疾病的类型鳞状上皮化生：即非角化上皮向病理性角化型化生，由泪膜不稳定（外因）或导致瘢痕形成的角结膜炎症（内因）所致。该类疾病具有明确的致病原因，包括化学伤、Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等。角膜缘干细胞缺乏：以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征，表现为不同程度的结膜上皮长入、血管化、慢性炎症、持续性溃基底膜的破坏和纤维细胞的长入。包括：１、由损伤造成的角膜缘干细胞缺乏。２、基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏。维持眼表正常功能的因素正常表型的结膜上皮和角膜上皮；两种上皮的干细胞的结构及功能必须正常；能产生及维持一层正常且稳定的泪膜；眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜流体动力学；相关的神经支配及反射功能必须正常。眼表疾病的治疗原则提供上皮生长所需的、相对健康的基质和基底膜，以及有活力的上皮干细胞来源（自身残留或移植）；角膜缘移植则可提供角膜上皮干细胞。应用药物减轻炎症和抑制排斥反应抑制炎症或排斥反应：如唐皮质激素、环孢霉素等：促进上皮修复；减轻角膜基质的溶解；预防继发感染。改善干眼症状干眼症角结膜干燥症是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常、导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种病症的总称。病因分类：1、水样液缺乏性干眼症；2、粘蛋白缺乏性干眼症；3、脂质缺乏性干眼症；4、泪液流体动力学异常所致干眼症。临床分类：1、泪液生成不足型；2、蒸发过强型。临床表现干涩感异物感眼疲劳·眼干眼痒眼红畏光眼磨眼痛·眼胀视物模糊眨眼次数增多诊断症状；泪液分泌不足和泪膜不稳定；眼表上皮细胞的损害；泪液的渗透压增加；干眼临床检查泪液分泌试验（必需）泪膜破裂时间（必需）泪液蕨类试验活检及印迹细胞学检查荧光素染色虎红染色泪液溶菌酶含量泪液渗透压乳铁蛋白泪液清除率检查干眼仪或泪膜干涉成像仪角膜地形图血清学检查干眼诊断实验参考标准Schirmertest≤10mm(与年龄相关)0-40岁10mm40-60岁10mm60岁以上8mmBUT≤10秒（与年龄相关）0-40岁10秒40-60岁8秒60岁以上6秒FL染色0-3分×4≥2分Rb染色0-3分×4≥2分泪河高度测定≤0.3mm泪铁蛋白检测干眼诊断标准主观症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感泪液不稳定（必需）：BUT泪膜分泌减少:泪河高度测定Schirmertest眼表面损害（加强诊断）：FL染色、RB染色、LissamineGreen泪液渗透压增加或乳铁蛋白减少(加强诊断)排除眼部其它原因

BUT≤5秒时，1+2就以确诊

BUT≤10秒时，1+2+3或1+2+4才可以确诊4及5是加强诊断治疗对因治疗对症治疗药物治疗泪液代用品免疫抑制剂泪点封闭泪小管塞手术治疗泪液代用品·人工泪液理化性质与泪膜相似的泪液代用品·人工泪液（1908）近50种成分各有差异(润滑剂)·四代一代:（1908）生理盐水，润湿3～10min二代:（1944）甲基纤维素类润湿5～12min三代:（1964）聚乙烯醇润湿30min以上四代:（70年代）拟粘蛋白聚合物聚丙烯胺1.5～6h泪然怡然(爱尔康)羟丙基甲基纤维素含防腐剂潇莱威(眼力健)羟甲基纤维素不含防腐剂利奎芬(眼力健)聚乙烯醇含防腐剂爱丽

(参天)透明质酸钠含/不含防腐剂润舒

(福瑞达)透明质酸钠氯霉素临床常用泪液人工泪（河南省人民医院）甲基纤维素干眼灵（河南省眼科所）聚乙烯醇甘油诺沛凝胶（诺华）维生素A棕榈酸酯、聚丙烯酸含防腐剂唯地息凝胶（博士伦）聚丙烯酸素高捷疗凝胶小牛血清贝复舒（珠海东大）重组碱性成纤维细胞因子水样液缺乏性干眼症减少或避免诱因泪液成分替代治疗保存泪液、延缓排除及蒸发促进泪液分泌手术其他蒸发过强型干眼治疗（一）睑板腺功能障碍

眼睑清洁热敷按摩擦洗抗生素四环素或强力霉素局部用药抗生素皮质激素人工眼液荧屏终端综合征

VDT（visualdisplayterminal）干眼从事VDT工作被确诊为干眼患者中，有85.5%为蒸发过强型干眼（横京则彦2001，1025例调查报告）改善VDT干眼的重要因素是增加泪膜的稳定性透明质酸钠延长BUT，维系泪膜稳定，改善VDT干眼症状VDT作业导致干眼的因素瞬目次数减少瞬目间隔时间延长睑裂增大蒸发过强泪膜脂质层变薄干眼与视疲劳的鉴别干眼视疲劳症状干眼症状视疲劳、看书不持久、眼痛、不适既往史免疫性疾患、睑缘炎屈光异常调节异常环境因素VDT作业持续视近物检查干眼项目检查视力、调节功能、调节近点、验光配镜、眼肌检查治疗人工泪、泪小管塞0.05%CsA屈光矫正、VitB12对患者指导意见VDT作业时适当休息改善环境、加湿、针灸治疗、避免视疲劳因素提示干眼是常见眼病，眼干是其主要症状症状是诊断干眼的重要指标BUT缩短Schirmer试验值减少虎红或荧光素染色是诊断干眼的主要依据人工泪液；环孢素点眼；泪点塞是治疗干眼的有效方法通过多中心的临床观察对比，透明质酸钠(保湿和修复)可以有效缓解干眼症状，是治疗各种原因引起的干眼的一线用药防腐剂与干眼抑制微生物生长、繁殖的附加剂称为抑菌剂或防腐剂含防腐剂细菌检出率12%不含防腐剂细菌检出率64%所有防腐剂都可以诱发干眼防腐剂能损伤角结膜上皮透明质酸钠——治疗医源性干眼（一）LASIK术后干眼眼干是LASIK术后较常见主诉（48%），可持续术后半年至一年（Hovanesian2000，1731例LASIK术后问卷调查）表现角膜知觉降低，瞬目减少，泪分泌量下降表层神经被切断，局麻药，术后局部用药，术后眼表轻度炎症反应术后点用0.1%透明质酸钠，稳定泪膜，改善症状（二）白内障术后干眼眼干主诉在白内障术后应与关注，可持续3个月至半年(刘祖国2000，79眼超声乳化术后泪膜变化）BUT缩短Schirmertest下降，荧光素染色增多老年性泪分泌低下，手术切口致泪膜不稳定，表麻药，术后用药毒性，术前已有干眼症状表现严重0.1%透明质酸钠术后点眼2～4周（三）抗青光眼术后干眼术后眼干主诉泪膜不完整，不稳定，眼表上皮损伤手术创伤，术中抗代谢药毒性，术前点用降眼压药物毒性及防腐剂，噻吗心胺致泪分泌下降（四）翼状胬肉术后干眼

术后干眼(魏勇2002，49例翼状胬肉自体结膜移植术后干眼原因调查发生率48.98%)表现眼干，泪分泌减少，BUT缩短（五）角膜移植术后干眼

术后缺乏泪膜，