开放骨胫腓骨折的二期处理

开放骨胫腓骨折的二期处理第一页，共一百二十页，2022年，8月28日开放性骨折定义骨折部位皮肤或粘膜破裂骨折与外界相通第二页，共一百二十页，2022年，8月28日流行病学开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发伤胫骨最多见（24%）第三页，共一百二十页，2022年，8月28日严重程度（III度）百分比第四页，共一百二十页，2022年，8月28日主要损伤机制第五页，共一百二十页，2022年，8月28日引言上世纪：长骨开放性骨折高死亡率WWI：股骨开放性骨折死亡率＞70%主流：早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流转向：开放伤口清创，石膏固定Trueta（1939）第六页，共一百二十页，2022年，8月28日引言影响：大大降低开放性骨折感染率主流转向：延期闭合伤口在伤后4~7天，关闭伤口合并广泛软组织缺损者，二期处理1943，青霉素Hampton（1955）HamptonOPJr:Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:417-419第七页，共一百二十页，2022年，8月28日紧急处置气道（Airway）

呼吸与通气（Breathing）

循环（Circulation）神经功能评价（Disability）

充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）第八页，共一百二十页，2022年，8月28日二期处理只要病人“稳定”，马上开始！重复全身体格检查！第九页，共一百二十页，2022年，8月28日治疗方向转变抢救生命，挽救肢体Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.保存功能，预防并发症第十页，共一百二十页，2022年，8月28日开放性骨折二期处理原则第十一页，共一百二十页，2022年，8月28日保护软组织保护血供防止坏死防止感染第十二页，共一百二十页，2022年，8月28日损伤控制损伤控制可以理解为双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件第十三页，共一百二十页，2022年，8月28日治疗目的预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.第十四页，共一百二十页，2022年，8月28日治疗目的预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.预防感染，重中之重！第十五页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第十六页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第十七页，共一百二十页，2022年，8月28日院前评价：ABCDE第十八页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第十九页，共一百二十页，2022年，8月28日Oestern-Tscherne损伤分类*

注：*适用于开放性和闭合性骨折第二十页，共一百二十页，2022年，8月28日AO分类注：IO:体被开放第二十一页，共一百二十页，2022年，8月28日Gustilo-Anderson分类1976以胫骨为模型，但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据：伤口的大小1984，改良强调：软组织损伤程度污染程度第二十二页，共一百二十页，2022年，8月28日Gustilo-AndersonI度低能量损伤损伤方向：内—外污染程度：清洁损伤程度：轻微骨折粉碎程度：简单骨膜剥脱：无至轻度第二十三页，共一百二十页，2022年，8月28日Gustilo-AndersonII度低至中等能量损伤损伤方向：外—内污染程度：中度损伤程度：中度，部分肌坏死骨折粉碎程度：简单至中度粉碎骨膜剥脱：中度第二十四页，共一百二十页，2022年，8月28日Gustilo-AndersonIIIa度高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖第二十五页，共一百二十页，2022年，8月28日高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖Gustilo-AndersonIIIa度第二十六页，共一百二十页，2022年，8月28日高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖骨膜剥脱：广泛Gustilo-AndersonIIIb度软组织缺损，外固定架临时固定第二十七页，共一百二十页，2022年，8月28日损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖比目鱼肌瓣覆盖骨折部位Gustilo-AndersonIIIb度第二十八页，共一百二十页，2022年，8月28日植皮覆盖创面Gustilo-AndersonIIIb度损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖第二十九页，共一百二十页，2022年，8月28日高能量损伤截肢、感染风险增加III型损伤+

需要修复的主要血管损伤Gustilo-AndersonIIIc度第三十页，共一百二十页，2022年，8月28日软组织损伤程度与感染发生率相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.第三十一页，共一百二十页，2022年，8月28日软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%第三十二页，共一百二十页，2022年，8月28日软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.第三十三页，共一百二十页，2022年，8月28日软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%第三十四页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第三十五页，共一百二十页，2022年，8月28日前瞻性、双盲、随机对照研究感染率13.9%

安慰剂组9.7%

青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组预防性应用抗生素的重要性Patzakisetal.1974Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:532-541.第三十六页，共一百二十页，2022年，8月28日应用何种抗生素？？？1代头孢氨基糖甙类青霉素I度II度+/-

III度+/-农场伤/战伤Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswitha"Surprise"PositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.第三十七页，共一百二十页，2022年，8月28日1104例，开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%

伤后3小时内，应用抗生素7.4%

伤后＞3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的时机Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.第三十八页，共一百二十页，2022年，8月28日1000多例开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后＞3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的时机Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.尽早应用抗生素第三十九页，共一百二十页，2022年，8月28日目前尚无定论伤后应用抗生素1天VS.5天无显著性差异抗生素用多长时间？？？Dellingeretal.1988DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:333-9.第四十页，共一百二十页，2022年，8月28日抗生素用多长时间？？？目前推荐：24~72hr第四十一页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第四十二页，共一百二十页，2022年，8月28日1973Robson感染界值：105个细菌/克组织损伤至达到界值时间：5.17hr1995Kindsfateretal:47例G2/3开放性骨折，感染率：7%，5小时内清创38%，5小时后清创清创时限FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9(2):121-7.6hourrule第四十三页，共一百二十页，2022年，8月28日反方超过6小时也行6hourrule？ORNOT第四十四页，共一百二十页，2022年，8月28日1993BednarandParikh.3.4%vs9%；82例开放性股骨/胫骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%；48例开放性骨折（澳大利亚）2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例开放性骨折（英国）2003Pollacketal.315例开放性骨折2005Skaggsetal.554例儿童开放性骨折BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:8-12清创时限6hrVS.

＞6hrNosignificantdifferencebeforeorafter6hours!!!第四十五页，共一百二十页，2022年，8月28日与清创时间相比，更重要的是：清创彻底与否软组织覆盖时间2005Skaggsetal.若10pm后，留待上午清创，或24小时内清创除非合并….神经血管危象严重软组织污染骨筋膜室综合征OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:Theurgencyofsurgicaldébridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清创时限6hrVS.

＞6hrWithin24hours!!!第四十六页，共一百二十页，2022年，8月28日1988Orcuttetal.50例，1&2度开放性骨折；清创与否，无显著差异，但是……非手术治疗组，感染率更低(3%vs6%)非手术治疗组，骨折延迟愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例，1度开放性骨折，均未清创/冲洗感染率：0%所有开放性骨折都需要清创吗？OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:IsEmergentOperativeDebridementNecessary?”ClinOrthopRelatRes2003.410:289-294.第四十七页，共一百二十页，2022年，8月28日彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）第四十八页，共一百二十页，2022年，8月28日彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式！第四十九页，共一百二十页，2022年，8月28日“D&I”not“I&D”!!!急诊手术第五十页，共一百二十页，2022年，8月28日首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量将创口变为清洁、有活力的伤口清创术第五十一页，共一百二十页，2022年，8月28日"Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”骨清创ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.第五十二页，共一百二十页，2022年，8月28日骨清创原则去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards推荐：可先予保留，有利于恢复肢体长度、对线，并防止旋转；然而，一旦感染，则在清创时必须去除第五十三页，共一百二十页，2022年，8月28日死骨（Deadbone）坏死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重复清创?如果必要，24~48小时后重复清创清创原则避免“3Ds”第五十四页，共一百二十页，2022年，8月28日液体量？灌洗方式高压or低压脉冲式or持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水伤口灌洗第五十五页，共一百二十页，2022年，8月28日液体量无共识，越多越好Anglen推荐：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）

3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常规冲洗，非脉冲式脉冲式：增加组织损伤污染带入深部伤口灌洗3L袋第五十六页，共一百二十页，2022年，8月28日何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应伤口灌洗与非消毒表面活性剂（肥皂）比较，抗生素溶液无优势！第五十七页，共一百二十页，2022年，8月28日第一次冲洗、高度污染表面活性剂（肥皂液）清洁伤口冲洗（重复冲洗）生理盐水感染伤口肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen推荐第五十八页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第五十九页，共一百二十页，2022年，8月28日时机清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后依据骨折类型软组织损伤程度，合并损伤情况患者一般状况骨折固定第六十页，共一百二十页，2022年，8月28日GustiloI型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似骨折固定第六十一页，共一百二十页，2022年，8月28日GustiloII&III型骨折粉碎、不稳定，常需手术固定重建骨骼长度、对线，并纠正旋转有利于软组织修复、骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织水肿有利于组织再血管化骨折固定第六十二页，共一百二十页，2022年，8月28日适应症开放性上臂、前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折接骨板固定BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.第六十三页，共一百二十页，2022年，8月28日适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定髓内钉固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.第六十四页，共一百二十页，2022年，8月28日实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而，扩髓后，髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现：疗效及并发症方面，均无显著差异髓内钉固定扩髓or不扩髓MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,O'BrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.Keatingetal.1997Finkemeieretal.2000第六十五页，共一百二十页，2022年，8月28日适应症污染较重，软组织损伤广泛不适用于髓内钉固定环形外固定架可用于开放性关节周围骨折联合有限内固定，用于关节内开放性骨折临时固定，拟二期转换为内固定外固定架固定第六十六页，共一百二十页，2022年，8月28日优点操作简便、快速相对稳定的固定不加重骨损伤便于创面处理外固定架固定缺点钉道感染、松动对线不良延迟愈合依从性差第六十七页，共一百二十页，2022年，8月28日外固定架固定时限＜28d＞28d外固定架固定更换内固定“safetyinterval”＜14d＞14d外固定架固定更换内固定时机UenoM,YokoyamaK,NakamuraK,

chinoM,SuzukiT,ItomanM:Early

unreamedintramedullarynailingwithout

asafetyintervalandsimultaneousflap

coveragefollowingexternalfixationin

typeIIIBopentibialfractures:Areport

offoursuccessfulcases.Injury2006;37:

289-294.感染率增加p＜0.05%感染率下降p＜0.01%第六十八页，共一百二十页，2022年，8月28日预防感染第六十九页，共一百二十页，2022年，8月28日创面闭合回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%第七十页，共一百二十页，2022年，8月28日创面闭合回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%第七十一页，共一百二十页，2022年，8月28日创面闭合一期创面闭合的相对禁忌症清创不彻底污染严重农场伤或伤口淡水浸渍延迟处理>12hr抗生素延迟应用患者全身状况不佳PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,etal.“Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingle-agentantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds.”JOT2000.14:529-533.GopalS,MajumderS,BatchelorA,KnightS,DeBoerP,SmithRM.“Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.”JBJS-B2000.82(7):959–966.HohmannE,Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures.ArchOrthopTraumaSurg2007第七十二页，共一百二十页，2022年，8月28日创面闭合处理方法湿或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠链VAC（持续负压闭合伤口）WebbLX:Newtechniquesinwoundmanagement:vacuum-assistedwoundclosure.JAmAcadOrthopSurg.2002Sep-Oct;10(5):303-11.DedmondBT,KortesisB,PungerK,SimpsonJ,ArgentaA,KulpB,MorykwasM,WebbL.“TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures.”JOT.2007OstermannPA,Localantibiotictherapyforsevereopenfractures:Areviewof1085consecutivecases.JBoneJointSurgBr1995第七十三页，共一百二十页，2022年，8月28日开放骨折治疗方案

软组织比骨更重要！第七十四页，共一百二十页，2022年，8月28日充分考虑软组织条件－－选择合理的治疗方案同样的骨折，选择不同的治疗方法，结果大不相同第七十五页，共一百二十页，2022年，8月28日充分考虑软组织条件－－选择合理的治疗方案钢板内固定外固定架第七十六页，共一百二十页，2022年，8月28日结果大不相同一定要重视软组织的损伤程度第七十七页，共一百二十页，2022年，8月28日创口闭合方式I度开放性骨折IIIb开放性骨折II/IIIa开放性骨折第七十八页，共一百二十页，2022年，8月28日"Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture.”截肢术Heatley,BMJ,1988第七十九页，共一百二十页，2022年，8月28日截肢术Lange‘s绝对指征:热缺血时间>6hr胫神经断裂，不可修复第八十页，共一百二十页，2022年，8月28日MESS截肢指征：≥7分第八十一页，共一百二十页，2022年，8月28日特殊问题骨缺损的处理第八十二页，共一百二十页，2022年，8月28日骨缺损紧急处理外固定抗生素骨水泥珠链软组织覆盖消毒、回植？第八十三页，共一百二十页，2022年，8月28日骨缺损二期处理自体骨移植松质骨皮质骨带血管骨移植同种异体骨移植松质骨皮质骨DBM牵引成骨骨搬运挽救性手术骨缩短术第八十四页，共一百二十页，2022年，8月28日Case

徐XX男19岁

2012.3.6树上摔落，右胫腓骨开放骨折II度，当地急诊行切开复位钢板内固定术上海第九人民医院唐坚教授提供病例第八十五页，共一百二十页，2022年，8月28日术后10天，伤口流脓并发烧，转入DUKE医学中心清创去除内固定，感染控制后一周内固定（髓内钉+钢板）+抗生素骨水泥背阔肌肌瓣转移术，游离植皮回国后门诊随访3次手术30万美金第八十六页，共一百二十页，2022年，8月28日术后三个月X线片门诊随访第八十七页，共一百二十页，2022年，8月28日2012.7.9门诊随访腓骨伤口红肿、渗出第八十八页，共一百二十页，2022年，8月28日2012.10.10入院抗生素治疗后伤口破溃细菌培养：金葡菌第八十九页，共