糖尿病基础知识与防治

关于糖尿病基础知识与防治第一页，共九十一页，2022年，8月28日

随着人口老龄化、人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病的患病人数正逐年增加，其中型2糖尿病发病率的增长远高于1型糖尿病。我国现有糖尿病病人将近1亿，居世界第一位。第二页，共九十一页，2022年，8月28日定义

糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。第三页，共九十一页，2022年，8月28日正常的食物代谢过程胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用糖原分解胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素第四页，共九十一页，2022年，8月28日什么是胰岛素胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高第五页，共九十一页，2022年，8月28日

1.身体内可升高血糖的激素很多：肾上腺素、胰升糖素、生长激素、糖皮质激素2.能降低血糖的激素只有胰岛素一种一旦胰岛素缺乏，或体内虽有相当量的胰岛素分泌，但机体对胰岛素反应差，血糖就会升高，无法自行纠正第六页，共九十一页，2022年，8月28日调节血糖的激素：降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖调节激素第七页，共九十一页，2022年，8月28日2、如果…，如果…

，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生过多、作用增强第八页，共九十一页，2022年，8月28日

糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少－基本条件

＋胰岛素和升糖激素不正常－必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才发生糖尿病！！第九页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病病因学分类1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病第十页，共九十一页，2022年，8月28日

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素第十一页，共九十一页，2022年，8月28日自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损第十二页，共九十一页，2022年，8月28日2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病第十三页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病的高危人群1、肥胖或超重2、腰围较大的人

男性≥90cm

女性≥80cm3、长年缺乏运动者4、有巨大儿(出生体重超过4kg)生产史的妇女5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属6、有高血压

BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者第十四页，共九十一页，2022年，8月28日一、代谢紊乱表现：

1、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿

2、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮

3、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量结构

蛋白质消耗消瘦

二、伴发病症表现：

1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现

2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状

3、妇女可有月经紊乱

4、儿童可出现生长发育缓慢、高血糖相关表现第十五页，共九十一页，2022年，8月28日代谢紊乱症候群第十六页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病的临床表现早期表现

餐前低血糖（出汗、心慌、烦躁头晕，进食甜食或甜饮料可迅速缓解），此表现可在糖尿病确诊前10～20年即已存在。第十七页，共九十一页，2022年，8月28日一、急性并发症：

1、糖尿病酮症酸中毒：

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌

尿道感染等；

二、慢性并发症包括：

1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）

3、神经并发症4、眼部其他病变

5、糖尿病足

6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎

急慢性并发症表现第十八页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病第十九页，共九十一页，2022年，8月28日微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织第二十页，共九十一页，2022年，8月28日1、糖尿病心肌病变----特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变第二十一页，共九十一页，2022年，8月28日3、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等；第二十二页，共九十一页，2022年，8月28日神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。第二十三页，共九十一页，2022年，8月28日

糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性－特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症第二十四页，共九十一页，2022年，8月28日1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变

——糖尿病肾病第二十五页，共九十一页，2022年，8月28日眼部病变

——糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明第二十六页，共九十一页，2022年，8月28日眼的其他病变

黄斑病白内障青光眼屈光改变第二十七页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹

糖尿病性视网膜病变：--最常见、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病第二十八页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。第二十九页，共九十一页，2022年，8月28日临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足第三十页，共九十一页，2022年，8月28日尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍第三十一页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病与痈第三十二页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病合并肝脓肿第三十三页，共九十一页，2022年，8月28日实验室检查尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪第三十四页，共九十一页，2022年，8月28日

糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。第三十五页，共九十一页，2022年，8月28日正常:3~6%，不同实验室有异。一般认为:<6.5%为控制良好,6.5~8.0%为一般,>8%为控制不良.我们一般控制在7.0％以下该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。第三十六页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病的实验室检查心脏彩超心电图血管彩超肾动脉、颈动脉、下肢动静脉等第三十七页，共九十一页，2022年，8月28日诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)第三十八页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病及其他类型高血糖诊断标准

(WHO专家委员会报告,1999年)

血糖浓度(mmol/L)

静脉血浆静脉全血毛细血管全血

糖尿病空腹≥7.0≥6.1≥6.1和(或)服糖后2小时≥11.1≥10.0≥11.1糖耐量减低(IGT)空腹(如有检测)＜7.0＜6.1＜6.1和服糖后2小时7.8～11.06.7～9.97.8～11.0

空腹血糖调节受损(IFG)空腹6.1～6.95.6～6.05.6～6.0服糖后2小时＜7.8＜6.7＜7.8第三十九页，共九十一页，2022年，8月28日6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT第四十页，共九十一页，2022年，8月28日治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五驾马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测第四十一页，共九十一页，2022年，8月28日第四十二页，共九十一页，2022年，8月28日一、糖尿病的治疗原则

1）全面控制2）综合治疗3）长期控制第四十三页，共九十一页，2022年，8月28日（一）全面控制1）控制血糖

FBG≤6.1mmol/L,P2hBG≤8.1mmol/LHbA1c≤6.5%2）控制血压BP≤130/80mmHg；有蛋白尿，BP≤125/75mmHg3）调脂治疗总胆固醇（mmol/L）<5.2LDL-胆固醇

<2.6

HDL-胆固醇>1.1甘油三脂<1.54）抗凝、抗血小板、并发症处理等第四十四页，共九十一页，2022年，8月28日（二）综合治疗

综合治疗-五驾马车，持之以恒手段：1糖尿病教育是前提

2合理的饮食计划

3适当的运动

4药物治疗是重要的辅助手段

5血糖监测是理想控制的重要保证基础第四十五页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病教育糖尿病的自然进程、表现、危害、如何预防并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测，测定结果的意义和相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护第四十六页，共九十一页，2022年，8月28日饮食治疗的好处降低高血糖减肥预防和治疗并发症改善整体健康水平第四十七页，共九十一页，2022年，8月28日饮食治疗的原则热能要量化搭配合理化饮食均衡化第四十八页，共九十一页，2022年，8月28日热能要量化根据体重、肥胖程度、体力劳动强度计算出总热量第四十九页，共九十一页，2022年，8月28日营养搭配合理化－60/25/15法则以下表示供给能量比例碳水化合物60％脂肪25％蛋白质15％碳水化合物60％第五十页，共九十一页，2022年，8月28日A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果第五十一页，共九十一页，2022年，8月28日第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

随访调整饮食控制

——三步曲第五十二页，共九十一页，2022年，8月28日关于饮水和饮酒的问题每日保证6－8杯水的摄入酒，不喝或限量，每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖第五十三页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病饮食口诀牢记:先菜后饭,血糖减半,先饭后菜,血糖翻番;饭前喝汤,苗条健康,饭后喝汤,越喝越胖!第五十四页，共九十一页，2022年，8月28日运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖第五十五页，共九十一页，2022年，8月28日第五十六页，共九十一页，2022年，8月28日低血糖的处理与预防低血糖常见症状？第五十七页，共九十一页，2022年，8月28日低血糖

—症状发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊58第五十八页，共九十一页，2022年，8月28日低血糖的处理与预防出现严重低血糖应立即吃“糖”:如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜等，5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗。纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含糖的粮食、水果等防止血糖再度过低。纠正低血糖一定不要使用低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效第五十九页，共九十一页，2022年，8月28日口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症第六十页，共九十一页，2022年，8月28日单药选择原则非肥胖者：磺脲类肥胖者：双胍类胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类餐后高血糖者：α-葡萄糖苷酶抑制剂

第六十一页，共九十一页，2022年，8月28日世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素第六十二页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素治疗适应症一1型糖尿病（胰岛素绝对不足）二

2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗

（1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒、反复出现酮症。

（2）糖尿病性视网膜病变。

（3）中重度糖尿病肾病。

（4）中重度糖尿病神经病变。

（5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。

第六十三页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素治疗适应症（6）肝功能及肾功能不全。

（7）妊娠期及哺乳期。

（8）同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。

（9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。

（10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。

（11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。

（12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C>7%者。三

妊娠糖尿病第六十四页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素分类胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。人胰岛素与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。

第六十五页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物第六十六页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素分类短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素

预混胰岛素胰岛素类似物第六十七页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素治疗胰岛素起效时间达峰时间作用持续常规30～60分

2～4h

6～8h速效胰岛素类似物10～15分1～2h

4~5h中效胰岛素2.5~3h5~7h

13~16h

长效胰岛素3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物2~3h无峰长达30h第六十八页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射第六十九页，共九十一页，2022年，8月28日传统注射器笔形注射器

高科技电子给药器

胰岛素注射系统的发展

1922年1985年1999年第七十页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵第七十一页，共九十一页，2022年，8月28日（四）胰岛素新的给药途径吸入胰岛素

胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。肺吸胰岛素:安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵

体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵—闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素

利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。

第七十二页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素治疗

——抗药物和副作用在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常第七十三页，共九十一页，2022年，8月28日胰岛素治疗的“抵抗”

来自患者惧怕注射带来的疼痛给生活带来一些不便，公众场合担心“低血糖”认识未到位：2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等视力障碍，老年高龄

来自医务人员胰岛素应用指征掌握不当，该用未用胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够没有时间向病人介绍和解释认识未到位；5担心低血糖。第七十四页，共九十一页，2022年，8月28日其他治疗胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）第七十五页，共九十一页，2022年，8月28日2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗第七十六页，共九十一页，2022年，8月28日2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂第七十七页，共九十一页，2022年，8月28日中国2型糖尿病治疗路径第七十八页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病治疗的五驾马车饮食控制运动药物治疗糖尿病教育自我监测第七十九页，共九十一页，2022年，8月28日糖尿病监测的意义有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命第八十页，共九十一页，2022年，8月28日血糖控制到多少合适？理想（mmol/L）尚可（mmol/L）差（mmol/L）空腹血糖4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖4.4-8.0≤10.0＞10.0控制程度血糖第八十一页，共九十一页，2022年，8月28日

理想控制较好控制控制差

血糖（mmol/l）空腹4.4-6.1≤7.07餐后2h4.4-8.0≤1010

GHbA1C（%）6.26.2-8.08

血脂（mmol/l）总胆固醇5.26.06.0HDLC1.11.10.9甘油三脂1.52.2≥2.2

血压（mmHg）130/80160/95160/95

BMI（kg/m2）男2527