国家基本药物使用

国家基本药物

临床应用指南国家基本药物制度培训阮华年（一）抗微生物药物目前合理用药水平现状我国每年有20万人死于药品不良反应,其中40%死于抗菌药物滥用；每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素；1998年一项统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。医院存在不合理用药现象▲过度医疗▲抗菌药物滥用▲注射剂的滥用▲新、贵、特药的滥用抗微生物药物抗生素类化学合成抗菌药物抗病毒药抗寄生虫病抗麻风药抗结核病药具有抗菌药物作用的中药制剂B-内酰胺类氨基糖甙类四环素类酰胺醇类多肽类大环内酯类抗真菌类林可霉素类磺胺类呋喃类硝咪唑类喹喏酮类青霉素类头孢菌素碳青霉烯类单环B-内酰胺类头霉素类氧头孢类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素类第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素不合理应用抗菌药物的主要表现：①选择对病原体无效或疗效不强的药物②药物剂量不足或过大③用于对抗菌药物无效的病毒感染④细菌产生耐药性后继续用药⑤产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物⑥给药途径或给药间隔时间不当⑦发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药⑧不适当的抗菌药物联合⑨过分依赖抗菌药物⑩过早停药或感染控制多日而不及时停药⑾无指证或指证不强的预防用药抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物的联合应用明确指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。综合病症或易发感染预防用药指征特定病原菌感染1.风湿热2.流脑一定时间段内流行发生的感染1.流脑特定人群高危状况下病原体感染重度腹水中性粒细胞减少症中性粒细胞<1×109/L1.肝性脑病重症肝炎2.重度腹水3.长时间使用激素内科抗菌药物预防用药综合病症或易发感染预防用药指征1.体温>38℃2.周围血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后内科抗菌药物预防用药1.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.应用肾上腺皮质激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.肿瘤内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况10基层医疗机构抗菌药物分级管理目录分类非限制使用品种限制使用品种青霉素类青霉素Z苯唑西林Z青霉素V（K、L）氯唑西林Z氨苄西林Z哌拉西林Z阿莫西林K、L、Y青霉素类复方酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾K、Z一代头孢头孢唑林Z头孢拉定K头孢氨苄K、L二代头孢头孢呋辛K、Z头孢克洛K、L三代头孢头孢曲松Z头孢噻肟Z三代头孢酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦Z氨基糖甙类阿米卡星Z庆大霉素Z大环内酯类红霉素K、Z琥乙红霉素K、L罗红霉素K阿奇霉素K、L、Z林可霉素类林可霉素Z克林霉素K、Z磷霉素Z磺胺类复方磺胺甲恶唑K磺胺嘧啶K柳氮磺吡啶K、S喹喏酮类吡哌酸K诺氟沙星K氧氟沙星K、Z环丙沙星K、Z左氧氟沙星K、Z硝基呋喃类呋喃妥因K四环素类多西霉素K硝咪唑类甲硝唑K、Z替硝唑K、Z抗真菌类制霉素K氟康唑K特比萘芬K注：1、口服常释剂型“K”；颗粒剂型“L”；口服液体剂型“Y”；栓剂“S”；注射剂“Z”。

2、非限制使用品种为临床医师以上专业技术人员有处方权。

3、限制使用为科主任、主治医师及以上专业技术人员使用，经科主任同意。

4、基层医疗机构不配备特殊使用级抗菌药物。①繁殖期杀菌剂

β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类②静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等③速效/繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类④慢效/静止期抑菌剂磺胺类抗菌药物对微生物作用方式联合用药结果：Ⅰ①+②协同Ⅱ①+③拮抗Ⅲ①+④相加或无关Ⅳ②+③相加或协同Ⅴ②+④无关或相加Ⅶ③+④相加给药剂量1治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)

如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)

多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药间隔以药物的3~4个t1/2为宜

β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次(重症感染者例外)

《临床药理学》重要理论给药途径轻症感染～po重症感染、全身性感染～iv+po 3避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生

用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后72～96小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

常用抗菌药物的不良反应抗菌药物过敏反应肝毒性肾毒性血液毒性神经毒性青霉素++++头孢菌素++氨基糖苷类++++++++++大环内酯类++四环素类+++注：++++，表示不良反应发生率较高，反应严重；+，表示不良反应发生率低，反应较轻老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄

可用正常治疗量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物

常用：β-内酰胺类 避免：氨基糖苷类

糖肽类

新生儿抗菌药物的使用新生儿药物体内过程的特点：①体内酶系统不成熟影响药物的代谢灭活②肾脏发育不全影响经肾排泄的药物③细胞外液容量较大药物消除相对缓慢④血浆蛋白结合药物能力较弱游离药物浓度高

抗菌药物治疗原则原则：①用药量宜适当减少；②避免应用毒性明显的药物（见下页表）③尽量避免肌注给药抗菌药物不良反应发生机制磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反应抗菌药物在孕妇中的应用妊娠期药物体内过程的特点：①血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增；②对某些药物的毒副作用较敏感；③某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反应抗菌药物的应用原则：①药物对母体和胎儿有一定毒性或影响。应避免在妊娠过程中使用；②有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用；③某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜用。FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素特比萘芬甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

抗菌药物应用注意青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用用药原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药抗菌药物在肾功能减退患者中的应用用药的基本原则：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案；②药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；③抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度抗菌药物应用注意红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用Ⅰ按化学结构分类抗菌药物的四种分类β-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)Ⅲ按抗菌谱分类主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等①抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽②抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类 磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等抗菌药物按作用原理分类

①繁殖期杀菌剂

β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类②静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等③速效/繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类④慢效/静止期抑菌剂磺胺类抗菌药物对微生物作用方式不同组织器官中抗菌药物的分布脑脊液中抗菌药物的浓度①脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。②炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。尿中浓度较高的抗菌药物①一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。②碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺类。③酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。骨组织中浓度较高的抗菌药物林可霉素、环丙沙星前列腺中浓度较高的抗菌药物红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。乳汁中浓度较高的抗菌药物氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。胆汁中浓度较高的抗菌药物抗菌药物胆汁浓度高于血浓度的倍数氨苄青霉素1～2头孢曲松10强力霉素10～20红霉素8～25氧哌嗪青霉素10～15头孢唑啉3头孢哌酮8～12环丙沙星8抗菌药物在乳汁中的的浓度抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度50％者有：阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类。时间依赖性抗菌药物最好的疗效评价参数是：T>MIC范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法⑴采用延长其排出的药物

⑵低剂量多次给药

⑶持续静脉给药

⑷选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺类抗生素

⑸先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗浓度依赖性抗菌药物影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。范围：氨基糖甙类、喹诺酮类氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素

使用注意：（一）皮试：此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，皮试阴性者不排除过敏反应可能。有此类药物过敏史者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液。用一种头孢代替所有的头孢类抗菌药物的皮试是不科学的。对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用。一、青霉素类

头孢菌素类（二）用药次数▲

青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需要每日2-3次给药，口服制剂每日3~4次空腹给药（个别药物除外）。抗微生物药（三）其它▲长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物▲注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。▲用药要足量使用，用药48~72h评估疗效。▲头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应▲某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。抗微生物药使用注意：使用前需了解患者肾功能情况。不宜作为门诊一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用。试用期间定期检查尿常规、肾功能，注意听力变化。疗程不宜超过二周。为浓度依赖性药物，在一定浓度范围内浓度愈高，抗菌活力愈强。可每日一次给药。与具有肌肉松弛作用的药物合用，可能出现肌肉软弱、呼吸抑制。二、氨基糖苷类1.红霉素▲作用特点：

抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；对非典型致病菌如军团菌、支原体、衣