医疗质量与病案管理

医疗质量与病案管理

卫生部医院管理研究所陈晓红2014.1

一、国际国内

医院评审评价现状

2

国（境）外

3

有医院管理质量标准

有医院管理质量评价

管理医院抓手

4

国际主要的医疗机构评审评价组织概况

联合评审委员会（JC）

美国1951年成立，2009更为现名

以患者为中心，要求质量控制达到安全、实

用、及时、高效、平等的目标；

卫生服务标准委员会（ACHS）

澳大利亚1988年更为现名

EQuIP评审模式的核心标准是防火安全、

感染控制、质量改善项目（包括绩效测量

评估）和适宜的合格职员，围绕病人提供

不间断服务

5健康质量服务机构（HQS）

英国1991年关注质量改进的四个关键区域的工作

人员、过程、环境和结果；

日本

1995年从学术的、中立的立场对医疗机构的

机能进行评价；

医院透明管理制度与标准委员会（KTQ）

德国2001年

推崇公开透明、精细划分、循环管理的理

念；促进管理，促进员工实施和不断改善

以患者为中心的内部质量管理系统

。

6

医院评鉴与医疗品质策进会（医策会）

中国台湾1999年确保病人在安全的环境中得到安全的照护；引导并确保医院能提供以病人为中心的专业医疗；提供优质的照护和服务等。

医疗机构联合委员会国际部（JCI）1998年

多个国家和地区

以患者为中心的医院管理

国际医疗健康质量会（ISQua）1995年

多个国家和地区

致力于推行国际统一的医院质量认证标

准。

7Inspiring,promotingandsupportingcontinuousimprovementinthequalityandsafetyofhealthcareworldwide.

ISQua的30届国际会议2013年10月13日-16日医疗质量和安全为主题ISQua是国际性卫生保健组织是一个非赢利组织独立组织与成员在超过70个国家ISQua的会议提供了一个独特的机会为参会代表通过多学科论坛分享专业知识包括6个大会发言超过100个专业250场演讲500海报来自70个国家的1000余名代表PosterDisplay海报展示主会场本次会议分九大专题：

1、政府、领导、卫生改革与政策专题

2、患者安全与医疗质量专题；

3、改善全民健康专题

4、患者及家庭经历，约束及协同合作专题

5、医院认证及第三方评价系统专题

6、医院员工的质量与安全教育专题

7、发展中国家及转型期国家的质量与安全

8、医疗信息技术

9、医疗服务绩效评价评估。AtulGawandeProfessorintheDepartmentofHealthPolicyandManagementattheHarvardSchoolofPublicHealth.是一名外科医生,作家,和公共卫生研究员。是世界卫生组织的安全手术拯救生命的倡导者。与董事会成员专题会谈全体ISQua董事会成员与大陆团合影第31届ISQua国际会议1、会议时间：2014年10月5-8日3、会议主题：社会医疗保健质量与安全持续改进2、会议地点：巴西·里约热内卢·温莎芭拉酒店投稿须知稿件主题：截止日期：1、卫生管理与政策研究2、患者安全保障3、以患者为中心4、评审评价体系5、医患教育与研究6、与转型和发展中国家间的交流7、循证医学在医疗信息技术与评估中的研究8、老年人的社会医疗保健9、社会综合保健2014年1月10日yooouuu@163.com稿件要求：字数不超过3900个字英文对医院评价

是提升医院管理水平

国际通用做法

重点是质量与安全医院评审历史回顾第一评审周期阶段1989年-1998年暂停评审阶段1998年-2005年重启评审阶段2005年至今目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。萌芽阶段20世纪70年代

我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》（卫医字(89)第25号）和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动。1995年发布了《医疗机构评审办法》（卫医发〔1995〕第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》（卫医发〔1998〕第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。2005年3月，国家卫生部以“医院管理年”活动为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》。2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号），新一轮医院评审工作正式启动。1989年至1998年十年医院评审期间，我国各级卫生相关部门共组织评审了医院17708所(其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所)，占1998年底我国全部医院总数的26.4％。

二、医院评审标准

明确病案管理27

召开各类相关研讨会、审核会、修订会60余次，参与专家500余人次，完成8个评审文件的审核上报工作，2011年卫计委（院卫生部）相继下发全国：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级儿童病医院评审实施细则（2011年版）》《三级心血管病医院评审实施细则（2011年版）》《三级精神病病医院评审实施细则（2011年版）》《三级肿瘤病医院评审实施细则（2011年版）》《三级眼科病病医院评审实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》完善评审办法和评审标准

认真学习领悟标准29医院评审标准设置设置共

7章73节378条标准与监测指标

1-6章67节342条636款标准其中设立“核心条目”共48条

“★”第7章6节36条监测指标30名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648

三级综合医院评审标准涉及

病历（案）管理与持续改进第四章共19款核心标准2款第七章

共6条

32(一)质量与安全管理组织

33

4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。【Ｃ】1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。3．各委员会有明确的职责与人员组成。4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。34(十一)中医管理与持续改进35

4．11．4．1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ｃ】1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。36(二十一)介入诊疗管理

与持续改进37

4．21．3．2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。

【Ｃ】1．各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。3．介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。4．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。5．相关医师对上述要求知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。2．科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。3．主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有介入诊疗病例适应证符合率100%。38(二十七)病历（案）管理

与持续改进39

4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【Ｃ】1．设置病案科。2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2．非相关专业的人员应不高于20%。40

4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。2．有参加病案专业继续教育的记录。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。41

4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。424．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2．为急诊留观患者建立留观病历。3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。434．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。

【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2．有唯一识别病案资料的病案号。3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2．保证病案的完整性、连续性。3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。444．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。454．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

【Ｃ】1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。2．相关人员知晓岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，病历质量不断提高。464．27．2．6保持病案的可获得性。

【Ｃ】1．保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2．有3年病案存放的发展空间。3．对未归的病案有催还的实际记录。4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。474．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

【Ｃ】1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2．指定专人负责安全管理。3．科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。484．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

【Ｃ】1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4．有病历书写的相关培训与训练计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。494．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。

【Ｃ】1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。504．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高。2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。514．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）

【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。2．病案首页内容完整、准确。3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2．能提供3年内的完整病历首页信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5年内完整病案首页信息。524．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

【Ｃ】1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。534．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。【Ｃ】1．有电子病历系统建设方案与计划。2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3．有具体措施、有信息需求分析文件。4．建立电子病历系统。【Ｂ】符合“Ｃ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。544．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【Ｃ】1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。【Ｂ】符合“Ｃ”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。55医院评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%56

三、医院病案管理现状与问题57国家层面越来越重视1、卫计委卫生统计报表平台2、卫计委建病案上报平台（HQMS)3、医院评价平台4、单病种评价平台58医院层面越来越规范1、医院病案评价标准使领导重视病案管理2、医院信息化进程

促领导投入病案硬件3、职业病案管理人员呼吁

敦促医院引进人才59医院层面问题1、疾病编码不统一2、编码员培训不到位3、病案首页在医院医疗质量管

理中作用不显著4、病案科无职能作用5、医务处质控科护理部病案科工作程序不顺畅协调困难6、病案管理是一门专业60导致医院对病案首页管理不到位

病案首页填报混乱不能及时纠正

统计数据不准确不能突显大数据时代的先进性不能以用数据统计分析结果

指导医疗质量管理

61案例医院病案首页逻辑错误常见8岁已婚

15岁生育史

男性有月经史

男性手术风险有羊水栓塞

病案首页监测系统

62医院编码存在主要问题1、诊断书写不符合标准

主要诊断编码与中文不符2、应为一个诊断

拆分为两个诊断如主要诊断为“尿路感染”

第二诊断为“中孕”

实际应写为“妊娠期泌尿道感染”编码O23.400

如主要诊断为“Ⅰ型糖尿病”

第二诊断为“糖尿病酮症”

实际应写为“Ⅰ型糖尿病性酮症”编码

E10.100，

3、诊断中中文指代不清

如诊断为“宫内节育环”无法判断具体含义是宫内节育环残留？断裂？嵌顿？脱落？移位等等，还就如单纯的表示患者有宫内节育环？此类指代无法进行归类

4、主诊断中存在

同一诊断编码对应多个诊断中文的情况

如编码Z51.001中文应为“恶性肿瘤术后放疗”在实际当中医院所给出中文大部分为肿瘤形态学编码或一些术后状态等5、有诊断中文、无诊断编码

有一些诊断比较明确

但是没有诊断编码如

二尖瓣关闭不全、冠心病、血液透析、腹膜透析等，对于这种情况医院应将编码加上6、主诊断包含第二诊断信息如主诊断为“鼻咽鳞状细胞癌”

第二诊断为“（ct1n2mo,III期）如有部分是将两个诊断写着一起的

“左肺腺癌（ct2n3m1，Ⅳ期）”

像这种情况应该由谁统一书写方法

四、医院病案管理

改进与措施

68

1、克服孤岛式工作方法69

病案管理不仅仅是病案科的事

涉及全院有医疗文书的科室临床科室辅诊科室

质控科医疗处护理部

信息科总务处服务中心

人事处财务处院领导

70

打破行政壁垒

定期沟通形成合力

共同管理

71

使病案质量

成为医疗质量管理的重要依据

为训练与培养医生的重要依据

成为医生晋职晋级的重要依据成为开展临床研究的重要依据72

2、加大各层面培训力度73

1）病案管理人员培训

2）医生培训（岗前问题）3）编码员培训74写病历三层境界第一层依靠严格管理外界压力

警示与约束使病历书写符合

医院要求标准规范第二层医生把写好病历转变为

自己基本素养成为良好习惯第三层最高境界

对不规范书写具有高度职业敏感性

能自检纠错自然而然写出漂亮病历

成为一种职业本能像艺术家做出艺术品件件精美

----2012.09.03健康报75

3、制定齐抓共管措施761）医院要发挥好

质量管理委员会—用好

病案管理委员会—管好

定期听汇报

研究相关问题

向医院提合理化建议

研究落实医院建设规划相关工作

77例如

门急诊病历如何存留

对病人重要对连续诊疗重要

关系医疗质量

782）医院制定病案管理涉及的所有部门及科室定期沟通会制度

医疗质量管理部门提出

病案管理存在的问题

病案管理部门提出

医疗质量管理部门存在的问题

793）医院制定

病案管理讲评制度

业务副院长主持

（病历质量手术风险评估质量

死亡病历讨论质量各种报告质量）

804）医院主导

医疗处质管科人事处病案科科室

共同制定各级医生晋职晋级依据

例如普外住院医生主刀100例阑尾炎

一助150例甲状腺肛门

二助200例胃肠胆囊

50例其它外科清创手术

管病人500人（门诊）由病案科提供动态管理依据81

五、医院新评审评价方法与病案管理紧密相关

82

实践四个维度评价2011年9月21日

卫医管发【2011】75号印发

医院评审暂行办法

第四章评审的实施

第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医院信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《卫生部门核查报告》《自评报告书》

多家医院评审带教医院现场评价管理系统（HAMS）试用病案首页医疗质量分析DRGs分析医疗综合能力评估门诊患者满意度调查（北京18所医院）患者和护士满意度调查（112家优质护理服务）住院患者和职工满意度调查（106家三级甲等医院正在进行）四个维度之二

医疗信息统计评价

首次将病案首页信息

运用于医院评审86

评价依据病案首页信息：1）医疗质量分析2）疾病诊断相关分组（DRGs）分析

3）医院医疗综合能力评估

1）病案首页信息分析

①指导评审员寻找

问题聚焦点手术患者围手术期住院死亡情况年份手术患者出院人次围手术期死亡人数围手术期死亡率（%）2009年871970.082010年933330.032011年8956110.12合计27008210.08聚焦点质量管理和改进重点现场核查重点院科两级质控组织作用——管理工具、分析过程、整改措施、改进结果

病案首页分析可避免

盲目检查盲目追踪

针对性强

有效评价②出具医疗质量分析报告出具报告

为医院出具评价报告

约50余万字

95出具报告内容1）自评结果的评价报告2）医疗质量分析报告3）疾病诊断相关分组（DRGs）分析报告4）医院医疗综合能力评估报告

5）现场评价结果报告（含评判依据说明)6）医院亮点与不足（亮点在简报中宣传）7）社会评价报告

医院之间择择期手术患者肺部感染（肺炎）发生率最高最低相差96倍医疗质量分析报告2011年择期手术患者肺栓塞发生率医院之间择期手术患者肺栓塞发生率最高最低相差12--28倍2）DRGs分析100

DRGs分析患者获得公平、可及的医疗服务主要包括能力DRG组数、病例综合指数CMI效率（时间消耗指数、药品和耗材消耗指数），质量（低风险组和中低风险组死亡率）DRGs为覆盖范围，CMI为病情的复杂性1013）医院医疗综合能力评估服务能力医疗质量医院效率手术1：髋/膝关节置换术医院代码出院人次住院死亡率（%）当天再住院率（%）2-31天内再住院率（%）重返手术室率（%）住院日中位数住院费用中位数001124790.082.300.611.9714.0061622.0200088940.002.130.344.649.0046834.96000911390.180.790.792.2615.0050885.3600184450.6714.0048881.9400054290.930.000.245.4820.0063945.4500173031.65

0.002.680.9117.0052952.2900041560.000.004.493.1316.0049373.2200152650.000.380.755.4119.0055135.5200061070.000.000.930.9318.0061714.6400021960.510.000.514.0422.0052858.790007220.000.004.550.0031.0045994.422011年髋膝关节置换术患者指标医院之间髋膝关节置换术住院死亡率最高最低相差20倍;重返率相差8—百倍

总得分医疗能力疾病评估手术评估医院000510110184101医院0008998510199医院001799979995医院001594868899医院000990878895医院000488898590医院000688899977医院001886848890医院000282847782医院001674657372医院000773646973医院001164785262颜色分值红色≥100棕色75-99黄色50-74蓝色25-49淡蓝0-24北京12家医院医疗综合能力评估疾病名称重点疾病手术名称重点手术总得分参评医院（家）排序总得分参评医院（家）排序

结节性甲状腺肿101131乳腺手术94121

糖尿病伴短期与长期并发症7184直肠切除术102102

前列腺增生76105子宫切除术99152

急性胰腺炎60115恶性肿瘤手术101152

急性心肌梗死81136胃切除术9892

肾衰竭70127胰腺切除手术9342

脑出血与脑梗死60129食管切除手术9192

消化道出血（无并发症）47129肺切除术8782

慢性阻塞性肺疾病36129腹腔镜下胆囊切除术101113

高血压病571310肾与前列腺相关手术9393

细菌性肺炎（无并发症）491310经皮冠状动脉介入治疗89123

创伤性颅脑损伤--剖宫产97134

急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎--阴道分娩99135

椎板切除术或脊柱融合术96115

髋、膝关节置换术72106颅、脑手术4576血管内修补术1466冠状动脉旁路移植术69872011年医院xxxx重点疾病和手术综合评估分数和排序疾病名称基值Xxxx医院急性心肌梗死8143脑出血与脑梗死6099创伤性颅脑损伤-94消化道出血（无并发症）4799细菌性肺炎（成人、无并发症）49101慢性阻塞性肺疾病36101糖尿病伴短期与长期并发症7150结节性甲状腺肿10143急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿-88肾衰竭7694败血症（成人）70101高血压病（成人）5785急性胰腺炎60100其它疾病9798重点疾病评估结果重点手术评估结果手术名称基值Xxxx医院剖宫产9791阴道分娩99101乳腺手术9450肺切除术8739胃切除术9892直肠切除术10252肾与前列腺相关手术9312恶性肿瘤手术10180其它手术9994需提升的手术“—”空项（即该家医院的收治患者数量少于52例且每周少于1例手术名称基值Xxxx医院髋、膝关节置换术72-胰腺切除手术93-腹腔镜下胆囊切除术101-冠状动脉旁路移植术(CABG)69-血管内修补术14-

新医院评审评价

定性评价与定量评价相结合

医疗信息统计评价

是医院定量评价重要依据

113

各医院应

重视病案首页的填报质量114

六、医院病案管理

运用PDCA方法

1152014年3月7日健康报

卫生计生委主任李斌在两会答记者问时说到：

国家卫生计生委要

从人民群众最需要的地方做起

从人民群众不满意的地方改起

向办好人民满意的卫生计生事业

这个目标继续迈进

重点发现问题