ICU大潮气量机械通气

大潮气量机械通气对重型颅脑损伤

患者呼吸机相关性肺炎的影响重症医学科谭炼研究背景：重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90％以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。保证呼吸道完整与通畅维持正常的气体交换是危重患者抢救时必须首先解决的任务呼吸机相关性肺炎

(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)：院内获得性的肺炎发生时间：插管后48小时或拔管后48小时内新发的肺炎诊断：是否感染？临床表现是否肺炎？影像学是否VAP?

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。

预防VAP的主要措施:重点器械相关操作相关药物集束化方案（ventilatorcarebundles,VCB）抬高床头,预防误吸每日评估脱机拔管，减少机械通气的暴露预防应激性溃疡，减少定植预防深静脉血栓呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会

对于机械通气潮气量（VT）的大小未有明确的推荐意见。ARDS影像学改变ARDS肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466.肺泡陷闭或肺不张功能残气量(FRC)至高位拐点的肺容积大约2000ml以上下肺区血流量多肺泡有陷闭倾向自主呼吸神经的调节作用膈肌收缩的代偿上肺区血流增加下肺区通气增加防止肺血管和肺泡的陷闭保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定重力作用机械通气小潮气量VAP痰引流不畅2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15ml／kg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。研究目的：本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。

研究对象：纳入标准：颅脑损伤；年龄>18岁；GCS<8分，无基础肺疾病或肺功能基本正常，入院时无肺部感染。排除标准：原有免疫缺陷；服用免疫抑制剂；严重脓毒血症；恶性肿瘤；其他主要脏器功能不全。

研究内容

选择40例重型颅脑损伤患者随机分两组：大潮气量组(H组)；小潮气量组(L组)。L组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，使VT达6-10ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。H组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，经过鼓肺后使VT达12-15ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。其他治疗与L组相同。观察7d，记录呼吸力学，血气分析等数据，同时观察VAP的发生情况。图示：入选L组,n=20（VT6-10ml／kg）

H组,n=20（VT12-15ml／kg）知情同意胸片胸片胸片胸片VAP预防措施记录肺顺应性、气道阻力、气道峰压（Ppeak）、实际VT、RR、氧合指数、胸片、体温、血象、气道分泌物根据胸片、体温、血象、炎症指标、气道分泌物，评估VAP发生情况1d2d3d4d5d6d7d在遵循循证医学原则的基础上，根据本院具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的VAP预防方案：呼吸机清洁与消毒采用同类型湿化器装置经口气管插管持续声门下分泌物引流抬高床头使患者保持半卧位经鼻肠管行肠内营养持续控制气管内导管套囊的压力手卫生口腔护理静脉使用同种抗菌药物预防应激性溃疡VAP临床诊断标准

参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。创新点近年的国外临床研究显示，无论ARDS/ALI存在与否，死亡率和潮气量无相关性，并且大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张。理论上可有效降低TBI患者VAP的发生率，但此结果是否推及到临床患者有待于研究，本研究将大潮气量机械通气应用于临床TBI患者，观察VAP的发生情况。可行性及预期成果本院重型颅脑损伤患者集中于ICU，从历年的统计数据分析，有足够的病例数可纳入研究，进行临床数据的采集，同时进行此项研究不会加重患者的经济负担。研究结果撰写成论文，在2级以上专业杂志发表1篇以上学术论文。研究的实施将为TBI患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据，减少呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，最终改善预后，降低医疗成本。具备的研究条件目前我院ICU已拥有课题研究的各种设备（呼吸机13台），机械通气治疗技术已成熟开展，无需添置仪器。研究小组人员基本齐全。项目参与者为ICU及脑外科的核心力量，有多人曾参与多项省市级课题研究，有丰富的临床科研经验。该项目为临床课题，主要难题可能是病例收集。如果病例收集顺利，可能提前结题。计划进度及经费预算本研究预期完成的时间为2年在2015.09~2015.12阶段，人员培训，病例收集等；在2016.01~2017.06阶段，病例收集、整理，分析等；在2017.07~2017.12阶段，病例分析，查找文献等，完成论文。

经费开支预算（万元）设备费能源材料费设计试验费会议调研费信息费￥0.0￥1.0￥0.1￥0.1￥0.1差旅费验收费人员费专家咨询费其他费用￥0.5￥0.2￥0.2￥0.5￥0.5经费预算参考文献HartlR,GerberLM,IaconoL,etal.DirecttransPortwithinanorganizedstatetraumasystemreducesmortalityinPatientswithservertraumaticbraininjury[J」.JTrauma,2006,60(6):1250-1256.AhmedN，KuoYH．Earlyversuslatetraeheostomyinpatienwithseveretraumaticheadinjury．SurgInfectI．arehmt，2007，8(3)：343-347．朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466.WebbHH,TierneyDF.Experimentalpulmonaryedemaduetointermittentpositivepressureventilationwithhighinflationpressures.Protectionbypositiveend-expiratorypressure.AmRevRespirDis1974;110:556-565.MaslowAD,StaffordTS,DavignonKR,NgT.Arandomizedcomparisonofdifferentventilatorstrategiesduringthoracotomyforpulmonaryresection.JThoracCardiovascSurg2013;146:38-44.DeJagerP,BurgerhofJG,vanHeerdeM,etal.Tidalvolumeandmortalityinmechanicallyventilatedchildren:Asystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies*.CritCareMed2014;42:2461-2472.ZickG,ElkeG,BecherT,etal.EffectofPEEPandtidalvolumeonventilationdistributionandend-expiratorylungvolume:Aprospectiveexperimentalanimalandpilotclinicalstudy.PLoSOne2013;8:e72675.SlyPD,NichollsPK,BerryLJ,etal.Hightidalvolumeventilationdoesnotexacerbateacid-inducedlunginjuryininfantrats.RespirPhysiolNeurobiol2013;189:129-135.LindaESousse,DavidNHerndon,etal.Hi