妇科炎症性疾病

2015年1月29日几种阴道炎（病）阴道的生态平衡雌激素、乳杆菌及阴道内PH——维持阴道生态平衡优势菌：乳杆菌糖原→乳酸阴道PH≤4.5产生H2O2有利生长条件致病菌致病菌抑制杀灭阴道上皮增生，富含糖原雌激素影响阴道生态平衡的因素优势菌：乳杆菌糖原→乳酸阴道PH≤4.5产生H2O2有利生长条件致病菌致病菌抑制杀灭阴道上皮增生，富含糖原雌激素长期应用广谱抗生素性交频繁，阴道灌洗雌激素降低成为优势菌，引起炎症！几种常见阴道炎滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病（外阴阴道念珠菌病）细菌性阴道病萎缩性阴道炎滴虫阴道炎（Trichomonalvaginitis）病原体病原体：阴道毛滴虫。仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强pH<5或>7.5的环境中不能存活可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及男方的包皮皱褶、尿道及前列腺传播途径

经性交直接传染：男性感染后无症状，易为感染源

间接途径/医源性传播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物等临床表现症状：阴道分泌物增多特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味外阴瘙痒灼热、疼痛及性交痛尿频、尿痛，有时血尿——尿道口感染不孕多在月经前后发作体征：阴道粘膜充血，出血斑点“草莓样”宫颈后穹隆多量白带诊断1阴道炎的临床表现2

寻找病原体

悬滴法

培养法PCR

取分泌物前24-48小时避免性交、阴道上药，不作双合诊，窥器不涂润滑剂治疗首选全身给药：治愈率90~95%

甲硝唑0.4gbid×7d

亦可2g，顿服配偶同服，用药期间禁性交避免重复感染，内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟对初次治疗失败患者增加药物剂量及疗程仍有效。→甲硝唑0.4gbid/tid×7d→甲硝唑2gqd×3-5d妊娠期滴虫性阴道炎

胎膜早破、早产、产褥感染

孕期治疗

甲硝唑口服优于阴道用药

2g顿服优于7日疗法外阴阴道假丝酵母菌病

（VulvovaginalCandidiasis,VVC)80-90%为白假丝酵母菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状，菌量少，酵母相酸性环境适宜，不耐热病原体菌丝相（侵袭）酵母/孢子相（寄居/传播）常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖尿病、免疫抑制剂其他：胃肠道假丝酵母菌/含高剂量雌激素避孕药/紧身化纤内裤/肥胖诱发因素内源性（主要）：阴道、口腔、肠道三个部位可相互传染性交（少部分）直接传染衣服接触（极少）间接传染。传播途径症状：外阴奇痒、灼痛，尿频、尿痛及性交痛，白带增多体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜临床表现

1

临床表现，顽固病例应排除诱因

2

查找病原体

10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子培养法

A

疑真菌感染，涂片阴性

B孢子多/无假菌丝，疑非白念感染

C传统治疗失败

DRVVC治疗作培养加药敏

诊断单纯性VVC复杂性VVC重度VVC妊娠期VVC非白念VVC不良宿主VVC临床分类发生频率/症状轻重/真菌种类/机体免疫状况/治疗效果复发性VVC（RVVC）：治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作≥4次

1消除诱因治疗DM，停用抗生素/雌激素/皮质类固醇激素开水烫洗内裤、盆、毛巾2抗真菌药物散在孢子无症状不需治疗单纯性VVC首选阴道用药，或口服用药单个疗程重度VVC口服和/或阴道用药，且延长疗程妊娠期VVC局部治疗为主，禁止口服唑类不良宿主VVC控制原发病，抗真菌同重度VVCRVVC除诱因，初始治疗与维持治疗3性伴侣治疗RVVC/有症状，治疗期避免性交治疗原则阴道用药咪康唑栓剂，

200mgqnx7或400mgqnx3或1200mg1次

克霉唑栓剂，

150mgqnx7或150mgbidx3或500mg1次口服用药氟康唑，

150mg，顿服伊曲康唑，

200mg，qdx3~5或200mg,bidx1单纯性VVC治疗消除诱因初始治疗局部，延长时间7-14d或口服氟康唑，第1,4,7d各150mg维持治疗

小剂量/多疗程，共6个月

初始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗

克霉唑栓剂，500mg，每周1次

氟康唑150mg，每周1次RVVC治疗细菌性阴道病

（Bacterialvaginosis，BV）阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染主要为厌氧菌，数量可增加100～1000倍PH升高，胺类物质、有机酸、酶类增加机制尚不清楚，可能与多个性伴侣、频繁性交、阴道灌洗使阴道碱化有关临床及病理特征无炎症改变——“阴道病”

病因10～40%无症状

症状：匀质、稀薄白带伴鱼腥臭味，性交后加重轻度外阴瘙痒或烧灼感阴道黏膜无充血炎症表现临床表现

不育和流产羊膜绒毛膜炎胎膜早破早产和低出生体重产后子宫内膜炎剖宫产伤口感染

盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌

HIV感染妇科产科并发症Amsel临床诊断标准：三项阳性

1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物

2.阴道pH>4.5（pH通常为4.7～5.7）

3.胺臭味试验（whifftest）阳性

4.线索细胞（cluecell）阳性Nugent评分诊断标准新方法：BVBLUE阳性（检测到细菌分泌的唾液酸酶，呈亮绿色）诊断线索细胞线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘粘附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。抗厌氧菌

口服：甲硝唑

0.4gbid/tidx7

克林霉素0.3gbidx7

局部：克林霉素软膏

5gqnx7

甲硝唑0.2gqnx7-14

性伴侣治疗：不需常规治疗（反复/难治）

妊娠期：需治疗！甲硝唑

0.2gtidx7克林霉素0.3gbidx7治疗萎缩性阴道炎

（Atrophicvaginitis）自然绝经/卵巢去势产后闭经/药物假绝经治疗雌激素↓阴道壁萎缩，粘膜变薄，糖原减少PH值↑病菌入侵，引起炎症病因症状：

白带增多

分泌物稀薄、淡黄色、重者脓血性

外阴瘙痒及灼热感

伴性交痛体征：

阴道粘膜萎缩、皱襞消失，上皮平滑，

粘膜充血及小出血点，浅表溃疡

临床表现1病史：绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史、药物性闭经史2临床表现3排除其他疾病

阴道分泌物：大量基底细胞+白细胞，滴虫（-），白念（-）

血性白带：鉴别子宫恶性肿瘤，宫颈刮片

阴道壁肉芽组织、溃疡：鉴别阴道癌，局部活检诊断抑制细菌生长

1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴qd甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx7~10增加阴道抵抗力雌激素制剂

全身用药：

尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔2～4周2mg口服，维持2-3月；妊马雌酮0.625mg+甲羟孕酮2mg，每日1次口服局部用药：妊马雌酮软膏局部涂抹，每日两次乳癌或子宫内膜癌患者慎用！治疗滴虫性阴道炎假丝酵母菌阴道炎细菌性阴道病萎缩性阴道炎

症状分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼痛感分泌物增多无或轻度瘙痒分泌物增多，瘙痒灼热阴道分泌物特点稀薄脓性、黄绿色、炮沫状白色稠厚、豆渣样灰白色、匀质稀薄、腥臭味稀薄、淡黄色、重者脓血性阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常萎缩、皱襞消失阴道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)＞4.5胺试验(-)(-)(+)（-）显微镜检阴道毛滴虫多量白