AD的诊断标准新进展(陈璇)

AD的诊断标准新进展1湖南省人民医院神经内科陈璇背景阿尔茨海默病Alzheimer’sDisease1907AloisAlzheimer老年人痴呆最常见形式US：4.5million(2000年)

13.2million(2050年)>65岁：15% >85岁：50%进展性致命性神经变性疾病Aβ沉积？病理前额叶、颞叶等大脑皮质及海马、杏仁核等神经元纤维缠结和老年斑是诊断AD金指标。AD的诊断标准1.世界卫生组织国际疾病分类的诊断标准(ICD-10)2.美国国立神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（NINCDS-ADRDA）3.精神障碍诊断和统计工作手册诊断标准（DSM-lll/R，DSM-IV/R）4.美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会研究诊断标准（NINCDS-ADRDA-Research），美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会研究小组于2007年8月Lancet发表的最新AD诊断标准，强调了AD诊断的客观依据4定义

痴呆是一种渐进式的认知衰退，进而造成多方面的认知、行為的功能失常，而影响到日常生活的人际关係或工作能力。定义

认知功能的衰退，包括记忆定向判断计算抽象注意视觉空间语言定义并可能出现下述症状行為情绪人格妄想幻觉

故痴呆并不是单一疾病，而是一群症状的组合，即所谓的「综合征」（syndrome）回顾与解读

Review:Dementia进行性认知功能可以从任何认知领域损害起病，并且扩展到别认知领域损害，表现出智能的全面衰退并不与意识水平和运动机能改变有关并非由于应激或情绪障碍所致。并且是一种稳定的状态除外：单次脑卒中，脑炎，脑外伤精神疾病统计诊断手册（DSM-IV）有多领域的认知缺损，显示出记忆（1）的损害。包括无法学习的新事物，或回忆起已学会的事物且至少存在以下认知障碍的一种（1+1）：失语症（语言障碍）失用（虽然运动功能良好，但执行上出现困难）失认症（虽然感官功能良好，仍无法认识或辨认物体）执行功能（计划、组织、排序、抽象思考）的障碍认知障碍必须严重地造成社会或职业功能损害，并显示出这些功能的显著下降症状非仅出现於譫妄的病程中DSM-IV对痴呆的描述

DementiainDSM-IVDSM-IV的定义中要求必须有记忆的功能障碍但是认知功能的全面衰退，并不意味着必须有记忆障碍还有其他很多类型的痴呆患者相对保留了学习与记忆功能NINCDS-ADRDA

阿兹海默病临床诊断标准从患者行为、临床和神经心理测验发现其认知衰退排除谵妄（delirium）、嗜睡（drowsiness）、僵直（stupor）、昏迷（coma）等状态对认知功能对影响痴呆的诊断以患者的行为表现为核心痴呆的核心诊断标准社会和职业功能出现大幅度下降，严重受损认知损害的型态：患者至少要记忆、语言、视觉空间、执行能力、情感人格的五种认知功能中，至少出现三种以上的缺损（1（记忆）？＋2）症状是一种渐进式衰退，与谵妄区别2007年修订的

NINCDS-ADRDA标准ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一（1+1标准）核心症状A.早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月（时间标准）客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常（表明记忆的性质及损害的模式）情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现

（表明记忆损害可以有规律，也有一定的变异）LancetNeurol.2007,8:734-7462007年修订的

NINCDS-ADRDA标准ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一支持特征B.存在内颞叶萎缩MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）C.脑脊液生物标记异常Aβ1-42

降低、总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同时存在D.

PET的特殊表现双侧颞叶糖代谢减低其它有效的配体，如FDDNP预见AD病理的改变E.直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的ADLancetNeurol.2007,8:734-746这些支持特征大家做过吗？国内有几家医院做了？2007年修订的

NINCDS-ADRDA标准LancetNeurol.2007,8:734-746排除标准病史突然起病早期出现下列症状：步态不稳、癫痫、行为异常临床特点局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感觉缺失、视野损害早期的锥体外系体征其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状非AD痴呆严重的抑郁脑血管病中毒或代谢异常（要求特殊检查证实）MRI的FLAIR或T2加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致2007年修订的

NINCDS-ADRDA标准LancetNeurol.2007,8:734-746确诊标准临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为AD，病理须满足NIA-Reagan标准临床和遗传学（染色体１,14,21突变）证实为AD

CRITERIAFORADDEMENTIA–June11,2010Alzheimer’sDiseaseDementiaWorkgroup

GuyMcKhann,JohnsHopkinsUniversity(Chair)BradleyHyman,MassachusettsGeneralHospitalCliffordJack,MayoClinicRochesterClaudiaKawas,UniversityofCalifornia,IrvineWilliamKlunk,UniversityofPittsburghDavidKnopman,MayoClinicRochesterWalterKoroshetz,NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeJenniferManly,ColumbiaUniversity,SergievskyCenterRichardMayeux,ColumbiaUniversity,SergievskyCenterRichardMohs,EliLillyandCompanyJohnMorris,WashingtonUniversitySchoolofMedicineSandraWeintraub,NorthwesternUniversityMedicalSchool2007年前诊断标准的不足之处缺乏区别于其它类型痴呆的特征性描述（发生于相同年龄层人群，但是在25年前尚未被充分认识的其他类型痴呆）2)标准中不包括MRI、PET及脑脊液检查（接下来将会提及的生物学标记）3)在所有AD患者中，记忆缺陷常常是早期的认知缺陷（记忆问题泛化，不去探讨更早的指标）4)缺乏

AD的遗传学信息引言美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所及阿尔茨海默病和相关疾病协会制定的阿尔茨海默病的诊断标准NINCDS-ADRDAcriteria（

July1984）已经被使用了25年余的时间.这一标准在诊断可疑的AD方面已经被证实了其可靠性(敏感性80%,特异性70%)

传统的诊断标准缺乏进展

目前对AD的生物学基础有了长足的认识

传统标准的某些不足之处需要修订!传统标准—不合适之处1)ProposedagecutoffsforthediagnosisofADdementia2)所包含的神经心理学测试可能并不适用于临床3)对“可疑（Possible）”AD的过度诊断，这其中的某些病人现在可能仅被诊断为“轻度认知损害”NINCDS-ADRDA修订标准

（–June11,2010）采用更现代化的临床、影像学、实验室诊断计划全病因所致痴呆的诊断标准（适合所有病因的痴呆）AD的诊断标准（仅仅是AD）目的

更适用于一般的保健医疗提供者取消了神经心理学评估，增加了影像学和脑脊液检查同时适用于科研及临床I.全病因所致痴呆的诊断标准II.AD的诊断标准I.全病因所致痴呆的诊断标准（cont.）日常工作及社会能力受损与前期相比表现出功能衰退，而无法用谵妄或其他精神异常来解释认知损害经由病史采集（来自患者本人与家属），结合客观的认知测量来诊断（床旁精神状态检查或者神经心理学测试），并至少包括以下两方面：学习及记忆新信息功能受损推理及应对复杂任务的能力受损、判断力受损空间结构受损语言功能受损

(说,读,写)人格改变/主动性改变I.全病因所致痴呆的诊断标准（cont.）学习及记忆新信息功能受损–symptoms:（不强调神经心理评估，下同）重复性问题及对话放错个人物品忘记重要事情及约会在熟悉的路途上迷路推理及应对复杂任务的能力受损、判断力受损-symptoms:对安全风险的理解力减弱；不能胜任财政管理决策制定能力受损不能完成复杂计划连续性活动I.全病因所致痴呆的诊断标准（cont.）空间结构受损-symptoms:1.面孔识别困难、普通物品识别困难、找物困难2.使用简单工具困难或者衣物与躯体关系定向困难语言功能受损

(说,读,写)-symptoms:找词困难，讲话犹豫说话、拼写、书写错误人格改变/主动性改变

-Symptoms:

逐渐发展的淡漠、主动性丧失

社交回避、兴趣减退II.AD的诊断标准起病隐袭并非发生于数小时或数天症状缓慢进展，数月乃至数年有明确的认知功能恶化史认知缺陷已经确认临床水平的认知损害认知检查的认知损害在标准中提出了临床中的认知不仅仅是认知检查遗忘性质非遗忘性质遗忘症状遗忘：为AD最常见的症状学习以及回忆新近习得知识的功能受损还应包括其他方面认知功能受损的证据(1)(2)非遗忘症状语言:找词困难是最突出的表现同时存在其他认知功能的损害

视觉:最常见的是空间结构知受损，包括失认、面孔识别困难、动作失认、失读同时存在其他认知功能的损害执行功能:推理、判断、解决问题能力受损是最突出的表现同时存在其他认知功能的损害1.AD的病理诊断:生前，符合“可能的”AD的临床及认知诊断死后，依靠病理学检查确诊2.临床诊断

–把握度（确定度DegreesofCertainty）仍然使用1984年的诊断标准将其分级为

可能（Probable）可疑（Possible）并对两种分级分别作出规定分级诊断A.可能（Probable）ADB.可疑（Possible）ADC.不能诊断为ADA.可能（Probable）AD“可能”AD符合“II.AD的诊断标准”不存在其他疾病诊断的证据尤其不存在脑血管疾病无明显脑血管疾病证据<2处的腔隙性梗塞灶

无大血管梗死

无广泛严重的脑白质病变以下三个方面的因素可以加强对“可能”的AD的诊断力度1)有记录的功能衰退:or2)生物学标记阳性:or3)转运子突变:1)有记录的功能衰退:

连续评估证实存在进展性功能衰退的证据病史收集以及认知评估（简单精神状态检查或者正式的神经心理学评估）：以下两者具备其中一项

标准神经心理学评估:显著衰退.衰退程度与临床相关衰退标准一致以下三个方面的因素可以加强对“可能”的AD的诊断力度1)有记录的功能衰退:or2)生物学标记阳性:

or3)转运子突变:2)生物学标记阳性:1.CSF

:Aß42

tauor过磷酸化tau2.PET：淀粉样蛋白阳性(PIB)颞顶叶皮质FDG摄取下降4.MRI：不对称性萎缩内侧颞叶（尤其是海马）基底节外侧颞叶内侧顶叶PositronEmissionTomography(PET):GlucoseMetabolismNormalEarlyAlzheimer’sLateAlzheimer’sChildPETANDGENETICRISKFORADNoAPOE-4PETImagingLowerinferiorparietalmetabolisminnon-dementedpersonswithasinglecopyofAPOE-4GeneticRisk:APOE-4Smalletal,PNAS2000;97:6037-6042-20%-22%-12%-18%NORMALMEMORYDEMENTIAFDDNPPETinAD,FTDandnormalagingFDDNPinAD,MCIandNCPIBandFDGDistributionFromKlunketal2004AnnalsofNeurologyAlzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)Alzheimerdisease(AD),healthycontrolsubjects(HCS),subjectswithnon-ADdementias(DEM),andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia(OTH)以下三个方面的因素可以加强对“可能”的AD的诊断力度1)有记录的功能衰退:

or2)生物学标记阳性:or3)转运子突变:3)转运子突变:

研究已经证实AD为常染色体显性突变PSEN1PSEN2APPAPOE-4又如何？B.“可疑”的AD1)不典型病程:

缺乏进展性衰退的证据或者不确定，但是符合AD的临床及认知诊断标准OR2)缺乏生物学标记证据:

生物学标记

(脑脊液结构or功能脑影像学)发现不支持诊断

OR3)混杂因素:

存在脑血管共患病，包括>1处的腔梗灶，单独一根或更多大血管梗死，严重广泛的脑白质变性；具有路易小体痴呆的某些特征，但未达到诊断标准的“很可能的”DLBC.不能诊断为AD不符合AD的临床诊断标准

OR存在充分的其他原发疾病证据，如HIV亨廷顿病或其他很少与AD共患的原发病AD的新旧标准现有的AD诊断标准,主要是在患者具有典型的痴呆症状后,对患者的功能障碍和病因进行界定医生可以运用新的诊断标准在患者发生认知功能损害的早期及早发现和治疗阿尔茨海默病(AD)新标准的应用,将有助于发现患者在疾病的最早期阶段—药物对症治疗的最佳时期但是,新标准的敏感性、特异性和准确性仍需要现况研究和前瞻性行队列研究加以证实LancetNeurol2007,6:734

卒中与认知：血管性痴呆

StrokeandCognition:VascularDementiaEvolutionoftheConceptandTreatment

ofVascularDementia(VaD)Seniledementia=

normalaging

NoneedtotreatSeniledementia=

abnormal

Treatwithvasodilators

processduetoarteriosclerosis

Seniledementia=AD

Cholinergichypothesis

cholinomimeticsinADArterioscleroticdementia=MID

Treatbypreventingfurther

cerebrovasculardamageVaDismorethanMID

Prevent/treatriskfactorsCholinergichypothesisofVaD

Rationalefortheuseof

cholinomimeticsinVaD

1860s1890s1970s1970s1990s2000sFrancisPTetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1999.RománGC.AlzheimerDisAssocDisord,1999.VascularDiseaseand

End-OrganDamageStroke,TransientIschemicAttack,DEMENTIACardiovasculardiseaseAtherosclerosisModifiableriskfactorsDiabetesSmokingObesityHypertensionHypercholesterolemiaCAD,Heartattack,HeartfailureAdaptedfromNyenhuisDLetal.JAmGeriatrSoc,1998.ThebrainasacognitiveorganisamajortargetforvascularriskfactorsVaDRiskFactorsDemographicAgeSexEthnicityStrokefactorsPrevious/recurrent

cerebrovascularaccident(CVA)/TIA

PrattRD.JNeurolSci,2002.SkoogI.Neuroepidemiology,1998.

VascularriskfactorsHypertension • CigarettesmokingAtherosclerosis • HypercholesterolemiaDiabetesmellitus • IschemicheartdiseaseLowbloodpressure • AtrialfibrillationCoagulopathies

• ElevatedhomocysteinePeripheralvasculardisease • Myocardialinfarction(MI)/anginaCHFCABGDiagnosisofVaD:

TheNINDS-AIRENCriteriaDiagnosisofdementiaCognitivedecline(记忆+其他2个领域)认知衰退导致的功能障碍脑血管病的证据FocalneurologicalsignsconsistentwithstrokeBrainCTorMRIrequired痴呆与脑血管病间存在关系Temporalassociationbetweenthetwo–abruptonsetofdementiaafterCVDeventSuddenstepwisecognitivedeteriorationRománGCetal.Neurology,1993.DiagnosisofVaD:

TheHachinskiIschemiaScoreFeature ScoreAbruptonset 2Stepwisedeterioration 1Fluctuatingcourse 2Nocturnalconfusion 1Relativepreservationofpersonality 1Depression 1Somaticcomplaints 1Emotionalincontinence 1Historyofhypertension 1Historyofstrokes 2Evidenceofassociatedatherosclerosis 1Focalneurologicalsymptoms 2Focalneurologicalsigns 2PantoniL,InzitariD.ItalJNeurolSci,1993.Score≥7-VaDScore≤4–ADDistributionofDementiaCanadianStudyofHealthandAging.CMAJ,1994.Alzheimer’sdisease(AD)64%VaDOtherdementias

17%19%VaDisthesecondmostcommoncauseofdementiainwesterncountries, andmaybethemostcommonelsewhere(e.g.,Asia)PrevalenceandEpidemiologyofVaDPopulationsatriskforVaDPost-strokeandTIACHFPost-CABGPost-MISecondaryStrokePreventionClinicvs.MemoryClinic:

FinalCommonPathwayVaD:AHeterogeneousDisorderMultipleLacunaeBinswanger’sDiseaseCADASILCardiovascularRiskFactorsHypertensionDiabetesGeneticsHypercholesterolemiaHeartDiseaseMultipleDistinctPathologiesLargeVesselInfarctsStrategicSingleInfarctsMulti-infarctDementiaSmallVesselInfarctsHemorrhageChronicSDHSAHICHHypoperfusion

Global(e.g.,cardiacarrest)HypotensionVaDDamagetocriticalcorticalandsubcorticalstructuresDamage/interruptionofsubcorticalcircuitsandprojectionsIschemicDamagetoCerebralVasculature

CholinergictransmissionErkinjunttiT.CNSDrugs,1999.StrokeandDementiaTypicalcerebrovascularcausesofvasculardementia:ThrombosisEmbolismSmall-vesseldisease~25%ofpatientsmaydevelopdementiawithin6months

ofastrokeLocationandvolumeofinfarctwillinfluenceoutcomeSachdevPS,etal.MedJAust,1999.

HénonH,etal.Neurology,2001.

KurzAF.IntJClinPract,2001.StrokeandDementiaHowever,approximately50%ofallpost-strokedementiaisduetoAD…and,dementiacanoccurinpatientswithextensivewhitematterlesionsintheabsenceofstrokesSachdevPS,etal.MedJAust,1999.

HénonH,etal.Neurology,2001.

KurzAF.IntJClinPract,2001.MultiplelargevesselinfarctsBilateralstrategicthalamicinfarctsBinswanger’sdiseaseBrainImagingofVaD3TypesofVaDSource:StephenSalloway,MDNeurologicalsignsandsymptomsVaD:PathologyandClinicalPresentationLargevesseldiseaseSmallvesseldiseaseLesionlocationLargecortico-subcorticalinfarctsSubcorticalinfarctsinstrategiclocations(e.g.,thalamus)Focal40%NofocalsignsormildUMNsigns(e.g.,armdrift,etc.)Dementia-relatedchangesPathologyCommonClassicPreserveduntillatePersonalityInsightAffective/mooddisturbancesRetaineduntillateLesscommon(althoughsomedepression)ChangeExecutivedysfunction

(slowing,initiation,planning,organizing,sequencing,monitoring,setshifting,abstraction,judgement)Depression,apathy,anxiety,emotionallabilityMemoryimpairment:corticaldysfunction(aphasia,apraxia,

agnosia,visuospatialdysfunction)CognitionMemoryimpairmentCanbeimpairedCummingsJL.Dementia,1994.ADvs.VaD:

“Classical”ClinicalFeaturesAbrupt“Stepwise”Present

Present

Present(CADASIL,autosomaldominant19q12)“Spottydeficits”,executivedysfunctionoftenprominentInsidiousSlow,gradualUsuallyabsent

Maybepresent

Present(linkedtogenesonvariouschromosomes)