社区高血压规范化诊治流程

高血压病

社区规范化诊治流程高新区通安医院黄文华高血压病概述（一）诊断依据（二）病情评估（三）社区健康管理（四）治疗方案（一）诊断依据

1．以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为数据。

2．收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。（二）病情评估一、询问一般情况和近期症状：询问有无头晕、头痛、疲劳、心悸、颈项发硬等。二、询问并存的临床状况

1．脑血管疾病：有无一侧肢体运动及感觉的障碍、言语不清、失语等。

2．心脏疾病：有无胸闷、气短及心前区疼痛等。

3．肾脏疾病：有无腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量显著增加或减少、颜面及下肢水肿等。

4．血管疾病：有无胸腹剧烈撕裂痛、肢体发冷疼痛、间歇性跛行等。

5．眼部疾病：有无视力模糊、眼部充血、球结膜出血。三、询问生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态。四、一般体格检查：测量血压、身高、体重、心率等。五、检查项目

1.必须检查的项目

(1)尿常规；有条件情况下可做尿A/C。

(2)血糖、血脂、肝肾功能、血电解质等，有必要情况下做心肌酶谱。

(3)心电图。

2．根据患者病情，必要时做X线胸片、眼底检查、超声心动图、24小时动态血压监测（ABPM）、动态心电图、颈动脉内膜中层厚度(IMT)。

六、检查与判断有无危险情况如高血压急症、新发言语或肢体功能障碍、心绞痛尤伴心电图或心肌酶异常、严重心律失常、肾功能不全、蛋白尿、严重低钾血症等，应检查有无其他疾病。七、综合以上分析，对高血压进行分级及危险分层评估（表1-1）。其他危险因素血压水平l级(SBP140～159或DBP90～99)2级(SBP160～179或DBP100～109)3级(SBP≥180或DBP≥110)无其他危险因素低中高1～2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危危险因素：①年龄；②吸烟；③血脂异常；④糖代谢异常；⑤腹型肥胖；⑥早发心血管病家族史；⑦同型半胱氨酸水平高；⑧缺乏体力活动；⑨高钠饮食等。（三）社区健康管理

根据评估对高血压患者进行分级管理。若患者尚未建立居民个人健康档案，告诉居民建立个人健康档案的意义，并新建档案，填写慢病随访表；若已建立居民个人健康档案，进行较全面的体检和评估，填写随访表，进行行为生活方式指导、用药指导、健康教育等。

第一次就诊1．查询患者健康档案，未建档的完成建档；2．询问病史及体格检查；3．实验室检查：尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、心电图；4．进行高血压分级、危险分层评估初步诊断，拟定诊疗计划，根据病情选择合适的降压药物；5．向患者及家属交代注意事项，非药物治疗方案，交代复诊时间；6．完成病历书写，记入健康档案，填写随访表；第二次就诊

1．查阅患者健康档案；

2．评估辅助检查结果，复查血压、心率，了解治疗效果及患者服药后的不良反应；3．根据病情调整诊疗方案，对相关危险因素给予必要药物治疗，明确下一步诊疗计划与随访管理计划；4．书写复诊病历，填写随访表，记入健康档案；

5．交代复诊时间，进行相关健康教育。第三次就诊1．查阅患者健康档案，监测血压、心率，评估治疗效果。2．血压控制满意，维持目前治疗，随访1～3个月。3．规律服药血压控制不满意者，转至上级医院进行相关检查，包括腹部CT、血浆肾素活性(RPA)、头颅CT、尿醛固酮、静脉肾盂造影、肾穿刺、血儿茶酚胺等。经明确诊断后，指导下一步诊疗计划。4．向患者及家属交代病情及注意事项，结合病情进行健康教育。5．书写病历，填写随访表，记入健康档案。（四）治疗方案一、非药物治疗二、非降压药物治疗或危险因素药物干预治疗三、降压药物治疗（西药、中药、中西结合）四、血压控制五、特殊类型高血压（恶性或急进性高血压、高血压危象、高血压脑病）处理一、非药物治疗

改变生活行为：

包括戒烟、限酒、减轻体重、减少钠盐的摄入（<6克／日）、减少脂肪摄入、增加运动、改善睡眠及心理状态。二、危险因素药物干预治疗降糖调脂抗血小板治疗其他三、降压药物治疗1．降压药物选择与使用原则(1)一般治疗。①小剂量开始，逐步递增剂量，长期用药；②联合使用降压药，根据降压机制不同合理搭配药物；③平稳降压，尽量选用长效降压药；④结合临床实际情况，根据患者的心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、以往降压药疗效、不良反应以及药物费用等实现个体化治疗。(2)高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。2．常用降压药物(1)利尿剂；(2)α、β受体阻滞剂；(3)钙通道阻滞剂(CCB)；(4)血管紧张索转化酶抑制剂(ACEI)；(5)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；(6)复方制剂；(7)中药制剂。三、降压药物治疗3．药物使用方案(1)合并心力衰竭者，宜选用ACEI、ARB、利尿剂。

(2)老年收缩期高血压宜选用利尿剂、CCB.

(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全者，优先选用ACEI、ARB。

(4)心肌梗死后患者优先选择β受体阻滞剂和ACEI、ARB，对稳定性心绞痛患者可选用CCB。

(5)伴有脂类代谢异常的，可选用CCB、ACEI、ARB及α受体阻滞剂。

(6)伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可选用甲基多巴。

(7)合并支气管哮喘、抑郁症者不宜选用β受体阻滞剂，痛风患者不宜用利尿剂，合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

四、血压控制

1.控制标准

(1)一般人群目标值<140/90mmHg。

(2)糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者<130/80mmHg。

(3)65岁以上老年人收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。2．血压已控制，必须定期（3个月至半年）复查的检查项目：

(1)尿常规；

(2)血糖、血脂、肝肾功能、血电解质；

(3)心电图。3．血压未控制标准三联足量用药至少2周以上血压仍不达标，转上级医院进一步诊治。五、特殊类型高血压处理

1．迅速降压，静脉给药；

2．降压药物选择硝普钠、硝酸甘油；

3．逐步降压，开始24小时内将血压降低20%～25%,48小时内血压不低于160/100mmHg。

住院及转诊标准1．高血压病人经合理治疗后，如血压仍下降不理想，应考虑为难治性高血压或