妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病

天津市津南区咸水沽医院妇产科肖志刚几个观念*妊娠合并糖尿病中80﹪以上为妊娠期糖尿病*随着妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌不足，易发生GDM*临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法*处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生两个现象黎明现象“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分(清晨3～9时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。somogyi现象“somogyi现象”即在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发生，难以控制）3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69﹪糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）1.巨大胎儿：发生率高达25-42﹪。2.胎儿生长受限：发生率为21﹪3.流产和早产。4.胎儿畸形。糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）1.新生儿呼吸窘迫综合症。2.新生儿低血糖

糖尿病合并妊娠的诊断：1.妊娠前已确诊为DM2.妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者，如：肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史、大于胎龄儿分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反复阳性。DM合并妊娠的诊断首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）>=7.0mmol/lb.糖化血红蛋白（GHb1Ac）>=6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖>=11.1mmol/l若没有明确高血糖症状，任意血糖>=11.1mmol/l，需要次日重测a或b不建议孕早期常规OGTT检查妊娠期糖尿病的诊断75g葡萄糖耐量试验空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM检查注意事项检查时机及对象：妊娠24-28周及以后，对所有未确诊为糖尿病的孕妇检查注意事项：前三日正常体力活动及饮食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后禁食至少8小时，至次日晨，最迟不超过9时提醒注意事项*孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT*未定期孕检的，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查提醒注意事项*妊娠早、中期随着孕周增加，FPG水平逐渐下降，尤其是妊娠早期下降明显。故妊娠早期FPG水平不能作为诊断GDM的依据。高危因素

1.孕妇因素：年龄>=35岁、肥胖、糖耐量异常、PCOS2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史

4.本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者糖尿病能否妊娠的标准（妊娠合并糖尿病的分期内分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。b、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、严密监护下继续妊娠。c、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。妊娠期血糖控制满意的标准孕妇无明显饥饿感空腹：3.3—5.3mmol餐后2小时：4.4—6.7mmol/l餐前30分钟同空腹夜间同餐后2小时

手术前血糖控制在8-12mmol/L治疗GDM治疗的五套马车分别是：健康教育、饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖满意范围.治疗-饮食控制原则：孕期一天摄入热量大约1500-2100千卡。少量多餐，每日分5-6餐，早餐占10-20﹪，中餐占20-30﹪，晚餐占30﹪，各种加餐占30﹪。均衡营养，碳水化合物50-60%，蛋白质15-20%，脂肪25-30%。减少反式脂肪酸摄入。提倡高纤维饮食。适当补充维生素及矿物质。治疗-饮食控制孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）孕前体型BMI推荐体重增加kg推荐每日热量摄入kcal/d低体重<18.512.5-1833-38正常体重18.5-23.911.5-1630-35超重或肥胖>23.97.0-11.525-30治疗-运动运动强度：轻到中度的有氧运动。包括步行、慢跑、爬楼梯。时间频率：餐后30分钟开始。30-40min/次。3-4次/周。血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L停止运动。随身携带饼干、糖果，低血糖时用。避免清晨空腹未注射胰岛素前运动。治疗-运动禁忌：

TIDM合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿发育迟缓、前置胎盘、妊娠期高血压疾病。治疗-胰岛素应用胰岛素的指征：

饮食控制3-5天后。空腹血糖大于或等于5.3mmol/L；餐后2小时血糖大于或等于6.7mmol/L；调整饮食后出现饥饿性酮症，增加摄入后血糖又超过妊娠期标准者。治疗-胰岛素胰岛素种类的选择：*超短效或短效：诺和锐/诺和灵R*中效：诺和灵N*长效：诺和平方案

三餐前短效或者超短效+睡前基础胰岛素

治疗-胰岛素初始剂量及调整

0.3-0.8U/kg.d开始每次调整2-3天后看疗效每次增减2-4U早晨空腹血糖高

夜间胰岛素不足----增加睡前中、长效胰岛素用量黎明现象-------------增加睡前中、长效胰岛素用量

Somogyi现象------减少睡前中、长效胰岛素用量妊娠中、后期孕妇胰岛素需要量逐渐增加，32-36周达高峰，36周后有所下降，注意根据监测的血糖水平及时调整胰岛素用量。治疗-胰岛素（围手术期和分娩期）原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下胰岛素，改用静脉滴注。给予产妇足够的葡萄糖满足其基础代谢和应激的消耗。供给胰岛素，防止DKA，控制高血糖以利于葡萄糖的利用。保持适当的血容量和电解质酸碱代谢平衡。需完善的化验血糖、尿酮体、择期手术还要查电解质、血气分析、肝肾功能。治疗-胰岛素（围手术期和分娩期）孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，产前1日睡前中效胰岛素正常使用。生产当日停用早餐前胰岛素，给予NS静点。正式临床或血糖降低至3.9mmol/L以下：给予5%葡萄糖静点，速度100-150ml/h，维持血糖大约在5.6mmol/L左右。血糖大于5.6mmol/L，则给予5%葡萄糖+短效胰岛素（1-4U/h）静点。每小时监测血糖1次，来调整胰岛素或葡萄糖的滴速。治疗-胰岛素（围手术期和分娩期）小剂量胰岛素持续点滴的临床上日益受到重视和应用血糖mmol/L胰岛素U/h液体125ml/h配伍<5.605%GS/乳酸林格液5.6-7.81.05%GS/乳酸林格液500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u>=12.22.5NS500ml+10u治疗-DKA（diabetesmellitusketoacidosis

）临床表现：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿、少数伴有腹痛、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气酮味，严重者出现意识障碍或昏迷。实验室检查：血糖>13.9mmol/L，尿酮体阳性，血气PH<7.35，CO2CP<13.8mmol/L，血酮体>5mmol/L，电解质紊乱。治疗原则：立即静点胰岛素降低血糖，纠正酸碱及电解质代谢紊乱，改善循环，去除诱因。治疗-DKA具体操作步骤血糖>16mmol/L，胰岛素0.2-0.4u/kg一次性静注。NS+RI，0.1u/kg.h或4-6u/h。1-2h监测血糖一次，要求每h血糖下降3.9-5.6mmol/L或超过滴注前的30%。血糖<13.9mmol/L改为5%GS/GNS+RI，每2-4g葡萄糖+1uRI。静脉点滴至血糖到11.1mmol/L以下。尿酮体转阴并可平稳转到皮下注射胰岛素水平时停止补液。纠正酸中毒：当PH<7.1，CO2CP<10mmol/L，HCO3-<10mmol/L是补碱。5%NaHCO3100ml+注射用水400ml，以200ml/h速度静注，至PH>=7.2或CO2CP>15mmol/L。注意事项：先快后慢先盐后糖见尿补钾纠酸不必过于积极。监测血糖血糖大轮廓：0点、三餐前半小时、三餐后2小时血糖及相应尿酮体小轮廓：空腹及三餐后2小时GDM或DM孕期母儿监护孕前患糖尿病者每周检查一次直至孕第10周。孕中期应每周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需用量开始增加。需及时进行调整。每1-2月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周产前检查一次并每周一次NST。注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等检测，必要时及早住院。GDM主要定期监测血糖、胎儿发育等。分娩时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，39周左右收入院，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，及时收入院，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。分娩方式糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征：1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。分娩期处理一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。阴道分娩

临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，血糖>5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25U/h,血糖7.8-10.0l，静滴胰岛素1.5U/h，血糖>10.0/l，静滴胰岛素2/h，同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。剖宫产在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素，

一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴，每1-2小时测血糖一次，尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复。产后处理

胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后血糖调整。