中国心衰随访管理展望

中国心衰随访管理展望2021/4/261ABCD心力衰竭随访管理随访管理的迫切性和重要性国外随访管理情况展望国内随访管理情况2021/4/262低钠饮食管理1：一项研究调查显示，只有14%的HF患者有低钠饮食的意识1.NeilyJB,etal.AmericanHeartJournal143,29–33.2.KeteylanSL,etal.JCardiopulmRehabilPrev,2010:30(2):67-763.Wang,T.J.,etal.J.Adv.Nurs.66(8),1730–1740..4.TungHH,etal.EurJCardiovascNurs.2012,11(2):175-182.5.MillenJA,etal.JournalofCardiovascularNursing,

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:315-3276.赵文艺,等.中国医药导报,

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5(21):188-189情绪管理2-3：心理社会因素是心衰患者睡眠障碍的独立危险因素一项调查研究发现，32%的心衰患者有抑郁倾向运动锻炼4-5：运动锻炼为有效的二级预防措施，是慢性心衰患者临床指南的重要组成部分但心衰患者运动依从性较差，一项研究发现50%运动康复患者不能坚持运动锻炼用药依从性6：我国一项研究调查显示：老年慢性充血性心力衰竭患者出院4个月后不按医嘱服药的比例占47.1%心衰患者生活和用药管理状况不佳2021/4/263心衰死亡率、再住院率高、患者经济负担重1234全因住院2.4次/年中国心衰患者年均住院次数远高于其他欧美国家全年70%以上的住院时间由心衰引起心衰患者生活中多方面均受到严重影响，如：常患焦虑或抑郁丧失自制力日常活动有困难住院3死亡1,2生活质量422%1年内死亡~50%5年内死亡4.1%住院期间死亡经济负担31.LoehrLR,etal.AmJCardiol.2008;101:1016-222.ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-7.3.JHuang

,etal.JMedEcon.

2017May;20(5):549-553.4.GwaltneyCJetal.BrJCardiol2012;19:25平均治疗花费:28974元/年2021/4/264各国指南均强调心衰随访管理的重要性1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-1222.YancyCW,etal.JAmCollCardiol.2017Aug8;70(6):776-803..3.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

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May20.pii:ehw128.4.JustinA,etal.CanJCardiol2017(33)1342-1433.中国2014中国心力衰竭诊断和治疗指南12016ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南3欧洲美国加拿大2017CCS加拿大心力衰竭管理指南42017

ACCF/AHA

心力衰竭管理指南2Practical,tip.PatientswithHFshuouldhaveregularfollow-upassessments,withtheirintensityandfrequenecytailoredaccordingtoindividualriskandstability14.5follow-upandmonitoringPatientswithHFbenefitfromregularfollow-upandmonitoringofbiomedialparameterstoensurethesafetyandoptimaldosingofmedicinesanddetectthedevelopmentofcomplicationsordiseaseprogressionthatmayrequireachargeinmanagement.心衰的随访管理随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。Beforehospitaldischarge,atthefirstpostdischargevisit,andinsubsegentfollow-upvisits,thefollowingshouldbeaddressed:a.InitiationofGDMTifnotdoneorcontraindicated;b.CauseofHF,barrierstocare,andlimitationsinsupport;c.AssessmentofvolumestatusandbloodpressrewithadjustmentofHFtherapy;d.OptimizationofchronicoralHFtherapye.Renalfunctionandelectrolytes;f.Managementofcomorbidconditions;g.HFeducation,self-care,emergencyplans,andadherence2021/4/265ABCD心力衰竭随访管理随访管理的迫切性和重要性国外随访管理情况展望国内随访管理情况2021/4/266院内药物治疗管理措施患者用药情况调查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6ACEI/ARBβ受体阻滞剂阿司匹林填写患者用药情况调查表一项研究制定了一份心衰管理检查表(包括患者的用药和剂量滴定情况，相关咨询和随访管理情况)，用于随机挑选出来的急性失代偿心衰患者作为调查表组，比较调查表组和对照组的用药和再住院情况MEDICATIONSprescribed?YesNoDoseModifiedReasonifnotprescribed/titrateduporCOMMENTSInitialsβ-BlockerACEInhibitor(ACEI)DiureticsDigoxin(ifA.Fibrillationorrefractorysymptom)AldosteroneAntagonistNitrates(asneededorindefiniteorboth)Warfarin(ifyeslatestINRincomments)AspirinLipidloweringagentsOther(eg.Hydralazine)2021/4/267院内非药物治疗管理措施患者院内干预措施调查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6改变生活方式和心衰非药物治疗教育；监测血压和降压教育体重管理指导；抗凝评估和抗凝知识教育；营养咨询填写患者院内干预措施调查表INRERVENTIONSAndCOUNSELINGmeasureaddressed?YesNoCOMMENTSInitialsGeneralriskmodificationeducationTreatmentandadherenceeducationHFMonitoring(includinglowsaltdietfluidrestrictionifneeded,daily/weeklyweight,activity)BloodpressurecontrolSmokingCessationCounselingDyslipidemiacontrolDiabetescontrolDietitian/nutritionistinterviewCerview&enrollmrnt2021/4/268*P=0.02VS.调查表组患者比例(%)*P<0.001VS.调查表组30天内再住院患者比例(%)BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6确诊的急性代偿性心衰患者，其中48例在治疗期间使用心衰调查表，另48例不使用。主要结果为患者的服药率，增加剂量滴定比例，30天到六个月内再住院率*调查表提高服药依从性，降低再住院率2021/4/269建立院内心衰患者自我保健项目护士药剂师和营养师评估心衰患者自我保健计划调查表医疗保健-寻求帮助三阶段宣传*药师提供药物剂量、作用和副作用方面教育营养师提供关于限盐的基本原理以及如何选择和准备低盐饮食的教育和咨询包括心衰概述，检查和治疗，自我监测和生活方式等方面的问卷调查1)立即2)尽快(在1周内)3)下次访问医生提供68±32分钟的教育开始患者教育的护士需先接受角色扮演的训练一项致力于提高患者出院前自我保健的项目。患者1:1随机接受该心衰自我保健项目或常规护理。主要终点为欧洲心衰自理行为评定量表(EHFScBS)患者自我护理得分(得分越高，自我护理越差)。次级终点为掌握心衰知识的情况和心衰住院率和/或心源性死亡率*为提高解决问题的能力，让患者正确认识症状和及时寻求帮助，采用了包含三个步骤的宣传单对患者进行宣传教育1234KatoNPetal.PatientPreferAdherence.2016Feb18(10):171-812021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:24PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一个致力于提高患者出院前自我保健的项目。患者1:1随机接受该心衰自我保健项目或常规护理。主要的终点为掌握心衰知识情况和心衰住院率和/或心源性死亡率06121824患者未发生心脏事件的生存率(%)参与项目(n=14)未参与(n=15)月秩检验P=0.04KatoNPetal.PatientPreferAdherence.2016Feb18(10):171-81参与自我保健项目的患者明显获益无心脏事件生存率更高2021/4/2612院外七天随访制度JasonRyanetal.TheAmericanJournalofMedicine2013;126(11):989-994护士学习心衰护理教育视频，同时向每一位患者和家庭成员传授关于低盐饮食，每日体重，服药依从性等方面的知识心衰护士评估住院患者的情况，并补充对患者进行心衰教育营养师、药剂师与每一个病人进行会面和指导医生患者出院前，安排患者7天随访的预约安排，48-72h内患者收到医院的随访电话患者社区服务团队医院为患者提供一个教育小册子、一个体重管理卡片和一套心衰教育视频，供患者在iPad或网上免费学习医院成立一个社区服务团队，该团队包括照顾院外患者的当地护理人员和来访护士，每月开会讨论护理计划的改变2021/4/2613FOLLOW-UPservicesscheduled?YesNoCOMMENTSInitialsCardiologistfollow-upPrimarycarefollow-upCardiacrehabilitationAnticoagulationservicefollow-upVisitingNurse/HomeCareifneededPatientrecordreleaseformsignedifneededOther(eg.Electro-Physiologyfollowup)建立心衰患者随访服务完成情况调查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6随访服务完成情况表出院7天内回访主治医生1)避免药源性低血压2)采取适当的门诊记录3)低盐或无盐饮食辅导，每日体重监测4)按时填写调查表填写患者随访服务完成情况调查表2021/4/2614MohammadzadehN，etal.HealthcInformRes.2015Oct;21(4):307-14.

患者基于Web的用户界面代理建立人工智能随访管理体系使用人工智能技术进行数据分析智能数据分析代理医院代理教育代理代理技术管理和访问计划代理电子病历本体代理网络服务器浏览器回复查询查询请求登录用户代理医生患者2021/4/2615智能分析——数据采集

根据美国、欧洲和澳大利亚的心衰指南，以及和心脏专家进行研讨后，研发出收集和监测患者的最小数据集包括六方面的信息，即：影像学和手术123456人口统计学年龄、性别、高血压、低密度脂蛋白、糖尿病、吸烟史、家族史；临床症状胸痛、PND、呼吸困难、水肿；生化检查Na+，K+，血红蛋白，尿素，铬；运动试验功能容量，ST，胸部运动试验时疼痛；药物利尿剂、地高辛、他汀类、阿司匹林、钙受体阻滞剂、ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、硝酸酯类a)血管造影；b)超声检查；c)扫描显像；d)心电图MohammadzadehN，etal.HealthcInformRes.2015Oct;21(4):307-14.

人工智能随访管理体系—最小数据集2021/4/2616患者教育其他心衰的简单介绍：心衰基础知识，心衰病因，临床表现；非药物措施(饮食限制，体重控制，每日摄入液体，体力活动)护士改变生活方式和非药物心衰治疗教育监测血压和降压教育体重管理指导抗凝评估和抗凝知识教育营养咨询患者收到有关疾病和治疗计划的简明信息根据临床表现和药物滴定的需要安排下一次预约医生工作时间致电咨询关于临床或药物治疗的建议患者教育LainscakMetal.SwissMedWkly.2006Apr29;136(17-18):274-80一项对社区医院的心衰患者进行的研究，患者随机接受研究设定的临床管理和常规护理，对患者随访至少12个月，相比常规护理组，接受临床管理患者的死亡率和心衰再住院率更低，且药物治疗和生活质量状况更佳2021/4/2617ABCD心力衰竭随访管理随访管理的迫切性和重要性国外随访管理情况展望国内随访管理情况2021/4/2618这一页把张健文章发表的截图放上面，简单介绍下研究的背景等等中国心衰患者诊治现状中国心力衰竭注册登记研究，纳入了2012-2015年期间132家医院的13687例出院心力衰竭患者，主要对中国心衰住院患者的临床特征，管理及治疗情况进行分析中国心衰住院患者的流行病学，管理及治疗现状ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/2619ACEI/ARBβ受体阻滞剂MRA利尿剂30.1%27%25.6%26.6%失代偿性心衰患者的用药情况利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA在失代偿性心衰患者中的使用率低，分别为30.1%、27%、25.6%和26.6%患者的药物使用率(%)ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/2620中国心衰患者出院时用药情况ACEI/ARBβ受体阻滞剂MRA利尿剂72.2%67.5%70%74.1%出院的射血分数降低心衰患者中,利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA的使用率分别为72.2%、67.5%、70.0%和74.1%而且这些药物的用量不足，仅是当前指南建议的低剂量患者出院后的药物使用率(%)ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/26212014中国心衰指南推荐随访管理中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量随访管理一般性随访重点随访随访管理动态监测患者及家庭成员教育每1～2个月1次了解患者的基本状况体检每3～6个月1次除一般性随访中的内容外还需各种指标检查主要包括临床评估和利钠肽检测住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护理2021/4/2622定期健康教育、电话及门诊随访每6个月1次心血管危险因素评估、生活方式指导和监督：1、3、6随访管理模式每1个月复查，药物治疗指导每3个月1次健康教育讲座同时观察死亡、心血管事件再人院、卒中、心肌梗死等一级终点事件的发生率包括控制体重、戒烟限酒、合理膳食以及适量运动，运动量以每周3～4次，每次20min为宜2002年1月一2005年12月，杭州市第一人民医院心内科出院的冠心病合并慢性心力衰竭患者734例，将其按照计算机随机分组方法分为管理组440例与非管理组294例，对管理组患者进行规范化院外管理，即定期健康教育、电话及门诊随访孙丽娜,等.中华医学杂志,2013,93(30):2341-2344.2021/4/2623全因死亡心源性死亡心血管事件再入院事件发生率(%)P<0.05P<0.0526.5%32.2%57.0%孙丽娜,等.中华医学杂志,2013,93(30):2341-2344.P<0.05非管理组利尿剂、地高辛的使用依从性明显低于管理组与非管理组相比，管理组全因死亡、心源性死亡、心血管事件再入院等分别下降约26．5％、32．2％、57．0％使用率(%)利尿剂地高辛P<0.05P<0.052002年1月一2005年12月，杭州市第一人民医院心内科出院的冠心病合并慢性心力衰竭患者734例，将其按照计算机随机分组方法分为管理组440例与非管理组294例，对管理组患者进行规范化院外管理，即定期健康教育、电话及门诊随访定期随访提高患者的生存率及药物依从性2021/4/2624院内外管理提高患者的生活质量降低再住院率纳入2013年-2014年180例住院治疗的CHF患者；随机分为对照组和药师管理组，对照组给予常规治疗，药师管理组患者在此基础上，由临床药师提供药学监护、心理疏导、用药教育和为期6个月的出院随访等个体化药学服务。比较出院6个月内两组患者再住院和病死情况，比较入院和出院6个月后其生活质量陈爽,等.中国药房.

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:5021-5024组别时间社会限制评分情绪评分症状评分生活质量总分对照组入院时9.31±1.5312.29±1.6812.14±1.8350.42±4.03出院6个月后8.13±1.42*10.95±1.71*9.03±1.58*41.58±3.62*药事管理组入院时9.82±1.6411.83±1.8712.77±1.7951.66±3.98出院6个月后6.24±1.33*#8.23±1.55*#7.55±1.44*#34.71±2.88*#注：与入院时比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05;采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷患者得分越高，表明其生活质量越差两组患者生活质量比较(x

±s，分)患者再住院比例(%)药事管理组对照组药事管理组出院6个月内患者再住院率明显低于对照组P<0.052021/4/2625提高社区医生对慢性心力衰竭诊治进展及社区疾病管理控制方案的知晓率及执行度以成都市青羊区苏坡社区和周边新都区城东社区两个区域作为研究基地，入选200例35—85岁NYHAⅡ一Ⅳ级的慢性心力衰竭患者。以街道和小区为基本单元，采用整群随机分组方法，将其分为干预组(共11个自然居民小区，100例患者)和对照组(共11个自然居民小区，100例患者)。三级甲等医院对青羊区苏坡社区和新都区城东社区医院医生(22名)进行标准化心力衰竭诊治培训，医生参与干预组的随访管理；同期对干预组患者进行分次自我管理教育集中培训(培训内容为《社区医生心衰防治模式工作手册》，其中包括：中华医学会慢性心衰治疗指南；心衰相关疾病；相关检查；社区医生心衰患者教育内容；心衰课题操作规程)ABC临床指导(教学查房、典型及疑难病案讨论)远程指导(网站、咨询电话)对社区医生进行指导培训李锦,等.中华心血管病杂志，2012,40:939-9442021/4/2626社区医生参与随访管理改善患者遵医行为入选200例35—85岁NYHAⅡ一Ⅳ级的慢性心力衰竭患者。采用整群随机分组方法，将其分为干预组和对照组。三级甲等医院对青羊区苏坡社区和新都区城东社区医院医生进行标准化心力衰竭诊治培训，医生参与干预组的随访管理；同期对干预组患者进行分次自我管理教育项目干预组(n=96)对照组(n=97)试验前试验后试验前试验后知晓率65(67.7)96(100)ab66(68.0)69(71.1)服药率10(10.4)75(78.1)ab11(11.3)13(13.4)标准化药物使用率β受体阻滞剂3(3.1)72(75.0)ab4(4.1)8(8.2)ACEI7(7.3)58(60.4)ab8(8.2)10(10.3)自我日常生活管理限盐、控制饮食率25(26.0)85(88.5)ab27(27.8)23(29.9)监测血压率50(52.1)80(83.3)ab51(52.6)55(56.7)监测体质量率10(10.4)75(78.1)ab11(11.3)13(13.4)两组患者试验前后慢性心力衰竭知晓率、服药率、标准化药物使用率、自我日常生活管理的比较[例(%)]注：与试验前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05李锦,等.中华心血管病杂志，2012,40:939-9442021/4/2627项目干预组(n=30)对照组(n=31)试验前试验后试验前试验后心血管事件发生率[例(%)]24(80.0)19(63.3)a26(83.9)28(90.3)住院及再住院率[例(%)]42(140.0)30(100)35(112.9)35(112.9)住院时间(d,x±s)13.3±8.68.2±3.2a13.4±8.213.9±10.9住院费用(元,x±s)4186.7±3413.52873.3±401.6a4251.6±4166.24525.8±6417.8生活质量评分(分,x±s)51.7±10.143.7±9.2a50.2±8.949.5±11.3心功能Ⅲ～Ⅳ级患者试验前后心血管事件发生率、住院及再住院率、住院时间、住院费用和生活质量评分的比较注：与对照组比，aP<0.05入选200例35—85岁NYHAⅡ一Ⅳ级的慢性心力衰竭患者。采用整群随机分组方法，将其分为干预组和对照组。三级甲等医院对青羊区苏坡社区和新都区城东社区医院医生进行标准化心力衰竭诊治培训，医生参与干预组的随访管理；同期对干预组患者进行分次自我管理教育李锦,等.中华心血管病杂志，2012,40:939-944社区医生参与随访管理使患者显著获益2021/4/2628选择在我院心内科就诊的符合入组标准的慢性心衰患者171例，随机分为干预组和对照组，干预组给予多学科干预随访管理模式，对照组患者自行随访就诊。随访12个月，主要终点事件为心衰恶化再住院或全因死亡，分析2组与终点事件的关系针对慢性心衰给予多学科医学团队、患者、家庭3者相结合的干预，由心脏专科医生、执业药师、执业护师、检验师参与管理院外多学科干预随访可显著降低患者的再住院或全因死亡风险干预组(88例)对照组(83例)HR(95%CI)主要终点心衰恶化再住院或全因死亡38(43.2)51(61.4)*0.629(0.412-0.958)次要终点全因死亡28(31.8)27(32.5)*0.869(0.511-1.478)心衰死亡13(14.8)22(26.5)*0.486(0.244-0.968)全因入院46(52.3)52(62.7)*0.604(0.405-0.900)心衰恶化再住院10(11.4)24(28.9)*0.355(0.170-0.744)注：*与干预组相比，P<0.051.孙强,等.临床心血管病杂志,2016(9):934-9382.MaoCT,etal.JCardiovascMed(Hagerstown).2015Sep;16(9):616-24.院外多学科干预随访使患者显著获益2021/4/2629院外自我护理量表采用随机对照研究的方法，将2014年1月至12月65例心衰患者按住院号随机分为研究组和对照组，运用“中文版欧洲心力衰竭自我护理量表”评估患者自我管理能力，研究组根据问卷及约谈中的不足量身制定个体化的自我管理方案，对照组患者采用常规方法进行自我管理。干预前及干预后6个月通过调查问卷分别评估两组患者自我管理能力由患者自行填写，填写时间控制在10min内，填写后现场收回每日体重因呼吸短促就医因为脚或者腿比平时肿而就医呼吸短促时都会放轻松因为体重在1周内增加2级以上而就医限制每天摄人液体量(不超过1.5～2.0L/d)白天注意休息因为疲劳增加而就医低盐饮食遵嘱服药每年都会接受疫苗注射规律运动12条项目内容包括：该量表包括12个条目共计60分，采用Liken计分法，得分越高表明HF患者自我护理水平越低姜梅贤,等.国际医药卫生导报,2016,22(15):2373-23762021/4/2630采用随机对照研究的方法，将2014年1月至12月65例心衰患者按住院号随机分为研究组和对照组，运用“中文版欧洲心力衰竭自我护理量表”评估患者自我管理能力，研究组根据问卷及约谈中的不足量身制定个体化的自我管理方案，对照组患者采用常规方法进行自我管理。干预前及干预后6个月通过调查问卷分别评估两组患者自我管理能力姜梅贤,等.国际医药卫生导报,2016,22(15):2373-2376自我管理能力问卷评分(x

±s)对照组研究组*#注：*与基线相比,P<0.05;#与对照组相比，P<0.05院外使用自我护理量表管理后，患者自我管理能力显著提高出院前6个月后随访时院外自我护理量表—提高自我管理能力2021/4/2631ABCD心力衰竭随访管理随访管理的迫切性