提高护士对疼痛风险评估的认知率

青海红十字医院护理质量改进“QCC”小组提高护士对疼痛风险评估的认知率青海红十字医院

陈晓荣三级质量管理体系门急诊药护院感保卫医后勤医技行政纵向组织横向组织医院质量改进与安全委员会二十一个专业委员会医务处、护理部、质管科、院感科等职能科室科室一级质控二级质控三级质控青海红十字医院青海红十字医院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL实施主管院长领导的三级护理管理体系护理部科护士长病区护士长【护理管理】

青海省监狱局中心医院是青海省集医疗、教学和科研为一体的大型综合性三级甲等医院。2009年医院通过“三级甲等医院”评审。2011年通过JCI国际医院评审。医院已发展成为青海三大医学中心之一。

一、医院概况青海红十字医院提高护士对疼痛评估的认知率QCC圈名：天使圈成立时间：2011年3月1、QCC团队概况圈名天使圈成立时间2011年3月活动宣言完善管理流程提高疼痛评估合格率活动主题护士对疼痛评估的重要性活动时间2011年3月-2012年7月TQC教育时间

50小时/人机构青海红十字医院圈会频率每周一次圈会时间1-2小时二、小组概况青海红十字医院小组主要成员青海红十字医院阶段活动计划活动时间：2010年11月——2012年12月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月责任人

选择课题

全员现状调查

全员目标确定

全员原因分析

全员要因确认

全员制定对策

全员对策实施

全员效果评价

全员巩固措施今后打算

全员三、小组计划计划进度实际进度

一、选题理由青海红十字医院P阶段

疼痛是医务人员在临床工作中经常面临的一个问题，疼痛护理是疼痛诊疗业的重要组成，在疼痛诊疗中具有独特的作用。近几年来，疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理。但临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象，疼痛依然是一个未得到适当治疗的问题，疼痛仍普遍存在。在疼痛护理中同样存在着问题，影响了疼痛的有效控制。

一、选题理由青海红十字医院P阶段选题目的：及时有效的预防和缓解病人疼痛。通过对疼痛病人的初始评估、再评估的监测，保证所有疼痛患者都得到积极妥善的评估和治疗。目标值：100%。监测内容：

凡进入我院病区的病人，都由护士对患者的疼痛情况进行初筛，如果有疼痛，应给进一步评估，启动《疼痛评估量表及疼痛处理记录单》。对所有疼痛病人都要进行疼痛部位、时间、性质、程度等内容

见下图现状调查P阶段青海红十字医院

JCI标准按照医院重要职能将内容分为“以病人为中心的标准”和“医疗机构管理的标准”2个部分，第四章节中涉及疼痛的内容，自2010年实施，护理人员对评估的掌握不够准确，观察也不到位，经过几个月的监测，疼痛评估未完全达标，因此仍然监测此项目。

最低值最高值多处空项病历中普遍存在的问题存在的问题：1、化验单及CT检查报告单填写有空项。现状2、知情谈话字迹潦草，多处涂改青海红十字医院上级医生审核不及时心内科有这样的出生地？3、病人信息填写错误。4、上级医生审核、签字不及时。青海红十字医院

62.58%90%现状目标值目标

通过检查、考核、评比，使疼痛评估合格率达90％以上目标论证1、QC小组以护理部为主组成疼痛评估督查小组，对住院病历进行检查、考核、评比、指导，检查结果以幻灯、简报形式通报全院。2、医院加大了对护士长及各级护理人员的的培训和考核力度，每月的考核结果将作为年终考评的依据3、质量改进小组只有本着“以病人为中心”，以提高护理质量和减轻病人痛苦为已任，是实现目标的保证。根据现状调查结果针对“病历书写质量”存在的问题，我们小组制定了活动目标：制定目标五、青海红十字医院为了解住院病历中疼痛评估存在的主要问题，并分析产生问题的原因，我们QC小组组织护理病历书写督导小组检查了2011年4月份全院住院病历疼痛评估情况，对存在问题从评估内容、护士长管理、护士评估方法、病人四个方面进行分析。并绘制因果图如下：六、原因分析青海红十字医院

六、原因分析P阶段青海红十字医院1、疼痛初始评估不到位，理解不全面。2、评分后的各项干预措施不及时。或者只关注了疼痛的处理，忽视了处理后的效果评价。3、术后疼痛患者未评估。4、口服止痛药后未评估。5、疼痛评估的原因与疾病不相符疼痛评估不合格的主要原因是全院护士对疼痛评估量表及疼痛处理记录单、病人自控镇痛泵护理记录单中所有内容、评估方法、记录内容等认识不统一。对疼痛患者处理后的再评估有忽视。疼痛评估合格率偏低原因

病人表述疼痛性质不准确。疼痛评估的原因与疾病不相符语言不通造成疼痛采集资料不完整。术后疼痛患者未评估对疼痛患者处理后的再评估有忽视。评分后的各项干预措施不及时。或者只关注了疼痛的处理，忽视了处理后的效果评价。。护士长以及质控小组自查病历不及时。上级护师对下级护士的指导审阅不及时。评估完后不能按规定时间完成跟踪评估。病人对疼痛描述的精确度有差异。病人自控镇痛泵护理记录单中所有内容、评估方法、记录内容等认识不统一。个别科室不重视护士的培训。护士在疼痛分级描述不准确，分析不透彻。P阶段护士病人方法管理序号末端因素确认过程确认方法是否要因1病人表述疼痛的性质不准确。由于病情严重程度不同，有些病人发病时已经出现了昏迷等意识不清的情况，家属不能全面阐述发病经过。现场调查非2病人对疼痛描述的精确度有差异。病人因文化程度不同自述疼痛程度不准确。现场调查非3

护士对疼痛评估不准确、不及时疼痛评估方法不正确护士在护理手术病人时，一般询问病人有无疼痛，而不强调疼痛的程度。疼痛评估缺乏常规性护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。现场调查是4护士在疼痛分级描述不准确，分析不透彻。疼痛评估分级不仅要求患者报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地询问患者的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，疼痛评分是患者的主观资料，而不是护士的主观判断，而在应用时有时患者说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给患者打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。

病历抽查是要因确认表青海红十字医院序号末端因素确认过程确认方法是否要因5语言不通造成疼痛采集资料不完整。护理人员与不会使用汉语交流的少数民族病人沟通时影响了对病情的全面了解。

病历抽查是6评分后的各项干预措施不及时。或者只关注了疼痛的处理，忽视了处理后的效果评价。护士没有足够的知识和技能对疼痛进行有效的处理，成为阻碍护理人员进行有效止痛护理的重要因素。同时，护理教科书中有关疼痛教育缺乏针对性、临床上的继续教育欠缺也是造成护士疼痛知识缺乏和滞后原因。

病历抽查非7疼痛评估的原因与疾病不相符由于缺乏质量意识和严谨的工作态度，个别医生签字难以辨认的现象比较普遍。病历抽查是8病人自控镇痛泵护理记录单中所有内容、评估方法、记录内容等认识不统一电脑系统出现故障，在检修过程中不能及时打印。信息科检修记录

非青海红十字医院序号末端因素确认过程确认方法是否要因9个别科室不重视护士的培训。个别医生工作条理性差，工作时间缺乏合理安排。信息科电子病历后台抽查非10上级护师对下级护士的指导审阅不及时。忙于日常工作，未按要求落实培训计划，导致下级医生培训不到位。查询记录非11术后疼痛患者未评估对疼痛患者处理后的再评估有忽视。外科医生忙于手术，没有分配好时间进行病历自查。病历抽查非12护士长以及质控小组自查病历不及时。科主任及三级医生对病历书写质量及归档不重视。病历抽查非青海红十字医院通过以上情况分析，我们确认五个末端因素：1、上级护师对下级护士的指导审阅不及时。

2、语言不通造成疼痛采集资料不完整，病人表述疼性质不准确。

3、病人自控镇痛泵护理记录单中所有内容、评估方法、记录内容等认识不统一。4、疼痛评估的原因与疾病不相符5、护士长以及质控自查疼痛评估不及时

七、要因确认P阶段青海红十字医院

根据存在问题及因果分析，针对疼痛评估合格率仅有62.58%的现状，护理部质量改进QC小组针对全院各临床科室疼痛评估上存在的关键问题制定了相应的对策与措施。八、制定对策与措施P阶段青海红十字医院序号要因对策目标措施负责人时间地点1上级护师对下级护士的指导审阅不及时1、要求各科室对疼痛评估质量进行自查。2、护理部定期质量检查组每月下科室进行检查。

每份病历归档前都必须有科主任或三级医生检查、签字。1、对疼痛评估认识现状进行调查；2、资料收集：采取询问病人，护士长问答病历调阅的方法掌握疼痛管理的情况。3、设计疼痛评估表；4、采集医生和护士首次疼痛评估及术后病人疼痛评估的执行率、符合率。陈晓荣李忠郑芳郭峥

2011年4月至今医院各护理单元

对策表青海红十字医院序号要因对策目标措施负责人时间地点2少数民族病人由于语言不通造成病史采集不完整.医院已组建了与不同民族进行协调、沟通的翻译队，以方便与少数民族病人更好地交流。达到与少数民族病人更好地交流和沟通。医院成立了民族宗教政策教育委员会，下设有藏医门诊，回医门诊，各民族语言翻译队，方便了和少数民族病人更好地交流。陈晓荣李忠郑芳郭峥2011年4月至今医院各护理单元青海红十字医院序号要因对策目标措施负责人时间地点3病人自控镇痛泵护理记录单中所有内容评估方法记录内容等认识不统一。完善各级人员培训计划，护理部、科护士长督查落实情况。。对每一个使用镇痛泵的病人在护理记录单评估内容、方法统一，在对档前认真检查。疼痛评估表的设计与完善；2011年1月开始全院开展病人疼痛的评估；2011年3月进一步完善表格；每周护士长例会，护理部对疼痛评估进行讲评分析；进行各类讲座；《疼痛评估量表》、《特殊病人评估》。陈晓荣李忠郑芳郭峥2011年4月至今医院各护理单元青海红十字医院序号要因对策目标措施负责人时间地点4护士对疼痛描述不准确。强化护理人员基本知识、基本技能的培训考核，提高专业素质和专业技能。通过进一步培训等方式，提高护理人员对疼痛评估水平1、每年对全院护士进行不少于2次的“三基”考试，以强化、巩固专业知识。2、科室加强相关知识的培训陈晓荣李忠郑芳郭峥2011年4月至今医院各护理单元青海红十字医院序号要因对策目标措施负责人时间地点5护士长以及质控自查疼痛评估不及时

强化护士长的管理力度、充分发挥科室质控小组的职能，认真做好一级护理质量控制。通过进一步培训等方式，提高护理人员对疼痛评估水平1、护理部定期检查护士长的管理质量。2、科室加强相关知识的培训，发挥质控小组的作用。陈晓荣李忠郑芳郭峥2011年4月至今医院各护理单元青海红十字医院1、疼痛评估表的设计与完善；2011年1月开始全院开展病人疼痛的评估；2011年3月进一步完善表格；每周护士长例会，护理部对疼痛评估进行讲评分析；进行各类讲座；《疼痛评估量表》、《特殊病人评估》。对策一的实施D阶段青海红十字医院2、护理病历质量督导小组每月抽取各科病历5—10份进行检查，对不合格病历以详细信息通报全院，如：简报中注明科室、住院号、主管医生姓名以及存在问题等,以此督促护士长严格管理护理人员，按规范认真评估疼痛，保证疼痛评估的有效性、准确性以及其指导性。青海红十字医院Check:通过护理部的培训与教育，术后疼痛评估的执行率在上升术后疼痛评估护士的执行率青海是一个多民族省份，来院就诊和住院的病人也来自不同民族，由于语言沟通障碍，对医患交流产生了一定的影响，为了更好的为病人服务，医院由多民族的员工成立了语言翻译队，有藏语、撒拉语、蒙族语、英语等，为医护人员与少数民族病人的沟通提供了保障。对策二的实施D阶段青海红十字医院爱心翻译D阶段青海红十字医院

1、加强医生对疼痛评估知识的培训与教育。2、修改疼痛评估表（增加医生签名栏），从4月份开始督促医生积极参与疼痛评估。

对策三的实施D阶段青海红十字医院

1、科室每年制定培训计划，按要求对护理人员进行培训。2、护理部加大了对护士长的考核力度，每月的考核结果将作为年终考评的依据。3、加强护士对病人及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使病人及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育病人和家属的过程记录在病史中。4、病区内设有关疼痛的宣传资料和标识，在患者就诊、住院、手术期间，由医生和护士向患者及家属进行疼痛知识的健康宣教，使、其走出疼痛认识的误区。

对策四的实施D阶段青海红十字医院对策五的实施1、加强护理人员基本知识、基本技能的培训，也可以通过网络、外出进修学习等方式提高护理人员的基础知识和基本技能水平，学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。

。3、通过开展评选“十佳护士”、“护理病历”评比等活动，逐步提高护理人员整体水平。青海红十字医院经过近一年的持续改进，2011年12月，抽调评估病历进行了考核、评比，各科室疼痛评估合格率有很大的提高。见下图九、效果评价C阶段青海红十字医院平均值最低值最高值

通过小组活动，全院疼痛评估合格率呈上升趋势。青海红十字医院直方图显示：疼痛评估合格率比活动干预前提高了20个百分点，疼痛评估合格率达到了95%，实现了小组目标。目标值青海红十字医院十、效益分析

1、社会效益

通过