产前出血(年护)刘

产前出血广州医学院第三附属医院产科广州市重症孕产妇救治中心陈敦金刘慧姝

正常情况下胎盘附着的位置前置胎盘

placentaprevia定义：妊娠28周后胎盘附着在子宫下 段，甚至其下缘达到或覆盖子宫颈内 口，位置低于胎先露部。发生率：国内文献报道为0.24％一1.57 ％，国外资料为0.5％前置胎盘：病因

子宫内膜病变与损伤

胎盘面积过大胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓高龄、经产妇、多产妇、吸烟及吸毒妇女为高危人群前置胎盘：临床分类

以胎盘下缘与宫颈内口的关系将前置胎盘分为3种类型胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变。前置胎盘随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。前置胎盘：临床表现（一）

症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的典型症状发生时间、出血量、间隔时间━与分类有关

无痛性、无诱因、反复阴道流血（特征）完全性（28周）＜部分性＜边缘性（36周）

（警戒性出血）出血量多或反复出血可致贫血，贫血程度与阴道出血量成正比

前置胎盘：临床表现（二）

症状合并植入性胎盘，在妊娠期及临产后不发生子宫出血，却会发生严重的产后出血

前置胎盘：临床表现（三）

前置胎盘：临床表现（四）体症胎儿窘迫，甚至胎死宫内（与失血多少有关）

临产后子宫收缩呈阵发性，间歇期子宫可以完全松弛前置胎盘：临床表现（五）体症（腹部检查）宫高与孕周相符，子宫软、无压痛、胎位清胎先露多高浮15％并发胎位异常耻联上闻及胎盘杂音前置胎盘：诊断1、病史流血的特点存在的病因贫血或/和休克与出血的关系腹部检查的特点前置胎盘：诊断2、辅助检查：超声的异常图像（28周后诊断）：

腹部超声准确率超过95％，阴道超声准确率几乎达100％

是简单、安全及最有价值的胎盘定位法

MR的应用前置胎盘：诊断3、产后胎盘和胎膜的检查胎膜破口前置部位胎盘的陈旧性剥离面胎盘边缘有无血管断裂剖宫产术中直接了解胎盘位置前置胎盘：诊断阴道检查适应症：终止妊娠前决定分娩方式前提：建立静脉通道，做好输血及可立即手术的准备方法：阴道窥器窥视

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阴道弯窿部扪诊

注意事项：操作轻柔，不作宫颈管内指诊前置胎盘：鉴别诊断胎盘早剥脐带帆状附着的前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈息肉宫颈糜烂宫颈癌前置胎盘：对孕妇的影响失血（产前出血、产后出血）植入性胎盘产褥感染羊水栓塞前置胎盘：对胎儿的影响孕妇失血过多致胎儿宫内缺氧甚至死亡大量出血时为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，故早产发生率高分娩时的手术操作使胎盘小叶撕裂而胎儿失血，出生后常迅即死亡早产率高．围产儿死亡率亦高前置胎盘：预防减少子宫内膜损伤和/或子宫内膜炎是预防的目的避免多次刮宫、引产或多产是方法戒烟、戒毒、避免被动吸烟等对孕期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理前置胎盘：处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染决定方案的原则：根据阴道失血量的多少、有无休克、妊娠的周数、产次、胎位、胎儿是否存活以及是否临产等决定主要矛盾：阴道流血→危害母儿，提前终止→早产止血根本方法：结束妊娠前置胎盘：期待疗法（不是等待）目的：减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩适应症：妊娠＜34周胎儿估计体重＜2000g、存活孕妇阴道出血不多、一般情况良好保证孕妇安全的前提下，提高围产儿生存率前置胎盘：期待治疗绝对卧床休息间断吸氧，必要时镇静纠正贫血抑制宫缩促胎肺成熟严密监护胎儿宫内安危及生长发育监护孕妇生命体征及阴道流血情况等

禁止阴道检查及肛查前置胎盘：终止妊娠

指征：阴道出血多或期待治疗中大量流血，应以孕妇生命安全为重，不顾虑胎龄果断终止妊娠胎儿宫内窘迫妊娠36周以上、或胎儿成熟前置胎盘：终止妊娠

分娩方式剖宫产术阴道分娩紧急转送处理前置胎盘：终止妊娠

剖宫产适应症完全性前置胎盘必须剖宫产部分性或边线性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者前置胎盘：终止妊娠

剖宫产切口选择：目的尽快娩出胎儿，减少母儿出血

衡量子宫下段的宽度与长度观察子宫下段的血管分布情况术中触摸子宫下段与胎先露之间是否有海绵样厚组织夹杂并避开之

前置胎盘：终止妊娠

剖宫产术中止血方法的选择胎儿娩出后，立即加强宫缩，迅速徒手剥离胎盘及热盐水纱垫压迫止血可吸收缝线8字缝扎开放的血窦纱布条填塞宫腔，24小时后阴道抽出结扎双侧子宫动脉上行支、子宫动脉、髂内动脉切除子宫

前置胎盘：终止妊娠

阴道分娩的适应症边缘性前置胎盘，出血少，枕先露，估计短时间内可结束分娩者阴道分娩时必须在输液、输血条件下，人工破膜

必要时更改分娩方式（产程进展不理想、出血等）

胎盘早剥

placentaabruption定义妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离发病率：国内0.46～2.1％，国外1～2％

误诊病例:1.先兆早产/胎膜早破2.先兆临产3.前置胎盘4.胎盘边缘血窦破裂胎盘早剥：病因

母体血管病变：重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变机械性因素：外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带＜30cm、脐带绕颈,羊膜腔穿刺

宫腔骤然缩小:双胎、羊水过多子宫静脉压突然升高胎盘早剥：病理生理

底蜕膜出血，胎盘后血肿的形成显性剥离或外出血隐性剥离或内出血

混合性出血胎盘早剥：病理生理

子宫胎盘卒中Uteroplacentalapoplexy凝血功能障碍

胎盘早剥：临床类型及表现

（第6版）

Ⅰ度：无症状和体征，根据产后胎盘有凝血块及压迹作出诊断（多见于分娩期）Ⅱ度：剥离面积1/3左右Ⅲ度：剥离面积超过1/2Ⅲa度：无合并凝血功能障碍Ⅲb度：合并凝血功能障碍

Ⅱ度：剥离面积约1／3—1／2，多见于有全身血管病变的孕妇，主要为持续性腹痛，程度与剥离面积、内出血量有关；无阴道流血或流血不多，贫血与外出血量不成比例；检查子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显。宫缩仍有间歇，可及胎位及胎心。Ⅲ度：剥离面积超过1/2临床表现加重休克症状检查子宫大于孕周，压痛明显，硬如扳状，宫缩间歇期不能松弛，处于高张状态，胎位不清，胎心不清或消失。病情严重出现凝血功能障碍胎盘早剥：辅助检查

B型超声检查界限不清楚的液性暗区胎盘增厚B超确诊率仅25％，该检查主要是除外前置胎盘胎盘早剥：辅助检查

实验室检查：主要了解贫血程度及凝血功能检查肾功能、肝功能、电解质胎盘早剥：诊断与鉴别诊断

病史：基础疾病症状：腹痛、阴道出血体征：子宫硬与孕周不相符、压痛、贫血与出血的关系、胎心改变凝血功能检测：特异性纤维蛋白原下降Ⅰ型（轻型）需与前置胎盘相鉴别Ⅱ、Ⅲ型（重型）需与子宫破裂相鉴别

胎盘早剥：并发症凝血功能障碍产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞

胎盘早剥：对母儿影响母亲：手术产、产后出血、DIC的发生 率上升胎儿：急性胎儿窘迫、早产、新生儿窒息 围产儿死亡的发生率上升胎盘早剥：预防

积极防治基础病妊娠晚期避免长时间仰卧避免外伤，外转胎位术纠正胎位时操作必须轻羊水过多与多胎妊娠分娩时，人工破膜，避免宫内压骤减羊膜腔穿刺前做胎盘定位

胎盘早剥：处理1、纠正休克:

循环支持及呼吸支持及其他支持如开放静脉通路快速补足血容量，使血细胞比容达30％或稍高，尿量至少30m1／h争取输新鲜血，补充凝血因子，纠正DIC吸氧等生命特征监测，产科监测等胎盘早剥：处理阴道分娩适应症：经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，Ⅰ型（轻型）子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者

胎盘早剥：处理阴道分娩注意事项：立即破膜，逐渐缩减子宫容积腹带裹腹加压，迫使胎盘不再继续剥离产程进展不理想，可静脉滴注催产素密切观察血压、脉搏、宫底高度及胎心变化缩短第二产程胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，加强宫缩必要时更改分娩方式胎盘早剥：处理剖宫产的适应症：Ⅱ、Ⅲ型（重型）胎盘早剥初产妇不可能在短时间内结束分娩者Ⅰ型（轻型）胎盘早剥．但出现胎儿窘迫者产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者阴道分娩产程无进展者

胎盘早剥：处理人工剥离胎盘加强宫缩（按摩或热盐水垫湿敷子宫、使用宫缩剂）出血多，可行子宫动脉上行支结扎子宫胎盘卒中的处理发生DIC，应快速输入新鲜血．急行子宫切除术

剖宫产注意事项（胎儿娩出后）：

胎盘早剥：并发症处理凝血功能障碍急性肾功能衰竭产后出血

胎盘早剥：处理凝血功能障碍的处理原则：迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环治疗DIC：输新鲜血，输纤维蛋白原（纤维蛋白原<2g/L），