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优选文档优选文档..新增诊治效劳价格工程立项申请书〔商量稿〕申请单位：首都医科大学附属北京佑安医院〔公章〕价格工程名称：价格工程编码：
填 写 说 明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。经审查，假设填写内容不真实，则取消申请资格。《新增诊治效劳工程价格治理暂行方法》的通知〔京发改号〕文件要求填写。三、申请新增诊治效劳价格工程。须符合卫生行政部门临床应用准入和大型医用设备配置与使用治理规定。四、本申请书一式2份〔一份市开展改革委、一份市卫生局A4复印后粘贴在文件袋上。首页需加盖单位公章。五、申请材料电子版一份。六、本申请书须提供以下资料：〔一〕加盖公章的立项申请汇报。包含新增诊治效劳价格工程临床应用准入意见；工程名称、效劳内容、内涵、计价单位；工程技术要求；操作规程等。〔二〕诊治技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。〔三〕涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供诊治器械注册证//公章。证》或《大型医用设备临时配置许可证》复印件。一、单位根本情况单位名称一、单位根本情况单位名称性质三级〔〕其它：单位地址邮政编码填表人及联系物价处〔科〕负责人及联系传 真编制床位数新工程开展的诊疗科目申报单位医务处〔科〕准入意见：负责人负责人年月 日申报单位意见：级负责人：〔公 章〕年 月 区县卫生局医药价格主管部门意见：〔公 章〕年 月 日二、新增诊治效劳价格工程申报具体内容工程名称类别编码工程内涵除外内容计价单位说明临床应用范围界定必须精确)
工程本钱 元 建议收费 元技术要求操作标准〔流程〕申请价格工程立项依据和理由(性)此价格工程与相关价格工程相比的优势与区别卫生行政部门诊治技术准入〔审批机构、文号及准入意见〕诊治器械注册证注册号
卫生行政部门大型医用设备配置许可资格或许准入意见〕诊治器械
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