医疗质量与安全管理

医疗安全与管理制度黄海涛医疗质量管理是医院的生命线，医疗质量管理是医院管理的核心，是医院赖以生存和发展的基础。医疗质量与安全管理应按照发现问题，解决问题，质量持续改进，再到发现问题的管理方法持续改进。医院质量管理制度一、

医院必须把医疗服务质量管理放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中，针对基础质量、环节质量、终末质量三级质量结构，采用过程分析及系统分析的方法进行质量管理。二、

医院要建立健全质量管理体系，即建立院、科、医疗组等各级质量管理组织，落实质量管理、质量控制责任制，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。科室医疗组的带组主任(副主任)医师应对本医疗组的质量负责。质量检查、控制应纳入各级医师查房的内容。三、

院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、

质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、

医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、

质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报医疗安全管理制度医院安全管理的监测监测指标：由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成。参与的部门：有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。监控措施：重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。监测措施1、环节监控1）科室自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。监测措施2、终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。效果评价检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。考评奖惩实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。医疗质量管理组织（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

医疗安全事件管理措施

一.进行医疗质量的自查自报

结合科室自身发展战略的需要，突出核心制度和诊疗操作常规的严肃性，每月进行自查和自报，便于科室从自我层面上及早发现和解决医疗缺陷，同时也便于医院从整个系统中能较好地做到一级反馈控制。医疗安全事件管理措施

二.注重病人满意度的调查

通过多种形式开展病人满意度的定期调查和随访，通过病人满意度的调查分析可以及时发现病人对科医疗服务状况的认同程度，及时发现医疗服务质量上的优势和劣势，从而为科室有效防范和监控医疗缺陷提供保障。医疗安全事件管理措施

三.加大医疗环节质量管理的力度

环节质量是医疗质量管理的重要组成部分，主要通过三种形式来监控医疗质量环节质控：一是定期现场检查，包括每日常规查房、运行病历质控、医疗质量的专项检查(如临床路径实施情况的检查等)。二是不定期检查，获知科室人员在医疗工作中存在问题或困难时，及时组织调查、沟通和协调，从而能及时采取相应控制措施。三是通过每天重点交班的形式来了解全科室的医疗工作动态，尤其是危急重病人的收治情况，从而能较好地预防医疗缺陷的发生。医疗安全事件管理措施

四.完善医疗终末质量管理

每月由质量安全管理小组通过对出院病历质量控制和医疗指标质量控制来监控医疗终末质量，质控重点突出病历资料内容的完整性、签字的规范性、知情同意的规范性、完成的及时性，同时重点强化对科合理检查、合理治疗、合理用药的评价。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣，其结果与个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩。医疗安全事件管理措施

五.抓好医疗投诉和纠纷管理

在日常医疗投诉和纠纷管理中通过不同形式严格执行医院文件的要求，真正做到“将病人的意见/投诉作为赠给我们的礼物”去分析和分享。科室医疗质量安全管理重点（一）切实落实核心制度，加强以新技术新项目、合理用药、血液安全、医院感染等工作为重点的医疗质量管理与控制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。（二）以医疗安全隐患排查治理为重点，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治,并采取针对性措施加以整改。（三）广泛开展宣传教育活动,引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险,保障患者合法权益。并逐步探索建立长效机制,提高医疗质量、保证医疗安全的同时，构建和谐医患关系。（四）健全医疗安全事件预警机制，逐步加强对医疗安全事件应对、处置能力，最大限度地保护医患双方的合法权益。（五）加强对特殊病例、特殊病人、特殊手术等超常情况的处理。1.急诊、危重及疑难病例。2.手术后病例，尤其是重大手术及新开展手术术后患者。3.合并严重或特殊感染者。4.特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；各种原因导致毁容或致