霍奇金淋巴瘤精品专业课件

霍奇金淋巴瘤1精品PPT欢迎下载可修改恶性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（何杰金氏病）

Hodgkin’sLymphoma,HL

(Hodgkin’sDisease,HD)非霍奇金淋巴瘤

Non-Hodgkin’sLymphoma,NHL2精品PPT欢迎下载可修改3精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤概述1832年ThomasHodgkin报道7例淋巴结肿大伴脾肿大的临床病例和尸检发现，1865年Wilks将类似病例命名为霍奇金病(Hodgkin

’sDisease)。1898年和1902年，Sternberg和Reed分别描述了HD中的肿瘤细胞为一种体积大，常为多核的巨细胞，现称为Sternberg-Reed细胞（R-S细胞）。4精品PPT欢迎下载可修改R-SCELLS5精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤概述长期以来，对HD中的肿瘤细胞来源一直不明，近年来研究表明其起自生发中心B细胞或其衍生细胞，因此，将HD归入淋巴组织肿瘤，并更名为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)随着免疫学和分子生物学的进展，两种不同的亚型被证实，即结节性淋巴细胞为主型和经典型。6精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤流行病学

在世界各地的发病情况差异较大，在欧美国家多发，占淋巴瘤的45%，而我国和日本发病率较低，占8%，与日本较接近（7.6%）。中位发病年龄26-31岁，70%以上病例在40岁以下发病。男性发病高于女性，约为1.4倍，主要见于小于10岁的儿童和大于50岁的成年人，而10岁到40岁之间的年龄段女性发病更多见。7精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤病因学病因不清楚一般认为与遗传倾向和感染有关，尤其是与EB病毒感染密切相关。同卵双胞胎比异卵双胞胎显著增高。但家族性霍奇金淋巴瘤发病不到5%8精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤临床表现1.无痛性淋巴结肿大

80%颈淋巴结累及，50%纵隔侵犯，90%表现为相邻区域淋巴结侵犯，单独结外病变罕见

2.全身症状原因不明发热，夜间盗汗，体重下降，全身瘙痒，酒精诱发性疼痛9精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤临床表现3.脏器侵犯症状和淋巴结局部压迫症状脾脏侵犯机理不明，但脾侵犯可能增加疾病播散机会，肝或骨髓侵犯均伴有脾侵犯韦氏环、上呼吸消化道，中枢神经系统、皮肤侵犯少见10精品PPT欢迎下载可修改9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:18PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3霍奇金淋巴瘤辅助检查

病理活检:是确诊和病理分类的主要依据，要求完整切除整个淋巴结，且尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结，如腋下、锁骨上淋巴结。尽量避免颌下、腹股沟淋巴结活检。细胞学穿刺检查:仅作为筛选的步骤或诊断的提示，也可用在复发病例的辅助检查。12精品PPT欢迎下载可修改9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:18PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3霍奇金淋巴瘤辅助检查

血象无特殊，约10%的病例有小细胞低色素性贫血。晚期病人常有白细胞和淋巴细胞减少。骨髓象骨髓侵犯小于5%。骨髓涂片找到RS细胞，对诊断有特殊价值。14精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查

血沉活动期增快，缓解期正常。可预测早期复发和预后。血清生化检查乳酸脱氢酶随病情进展而增高，对病情及预后的判断有帮助。

X线检查典型胸部病变常表现为前上纵隔双侧不对称肿块影，纵胸比大于1/3为大纵隔。15精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查16精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查CT

分期首选影象方法，可发现25%-40%胸片漏诊病变，能更精确地识别纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁病变。准确发现腹部和盆腔肿大淋巴结，但只能以大小确定异常（大于或等于1.5cm）MRI

对纵隔、腹膜后和盆腔淋巴结敏感性与CT相仿，对鉴别治疗后纤维化与肿瘤残留或复发有优势。有报道是确定骨髓侵犯的敏感方法 17精品PPT欢迎下载可修改胸片与CT比较18精品PPT欢迎下载可修改胸部CT19精品PPT欢迎下载可修改胸部CT20精品PPT欢迎下载可修改胸部CT21精品PPT欢迎下载可修改腹部CT22精品PPT欢迎下载可修改腹部CT23精品PPT欢迎下载可修改腹部CT24精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查淋巴管造影敏感性和特异性均在90%以上，比CT的敏感性高10%。可显示淋巴结内部结构，指导隔下放射野设定和随访。有局限性，只能显示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴结，肠系膜和腹腔淋巴结不显影，且有一定的禁忌症。25精品PPT欢迎下载可修改淋巴管造影26精品PPT欢迎下载可修改盆腔CT与淋巴管造影27精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查B超简便、无创、低价的常用方法。但敏感性和特异性受人为因素干扰。核素镓扫描有助识别隐匿病灶，但假阳性和假阴性可高达30%-50%。

28精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查PET-CT

NCCN指南已作为常规诊断、分期、评判疗效和残留病灶的方法。敏感性、特异性、准确性高。价钱昂贵，且有一定的假阳性。29精品PPT欢迎下载可修改PET在淋巴瘤分期中的作用

FDG CT

敏感性 88% 84%

特异性 83% 31%

准确性 85% 54%

30精品PPT欢迎下载可修改31精品PPT欢迎下载可修改32精品PPT欢迎下载可修改33精品PPT欢迎下载可修改34精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤辅助检查剖腹探查在60年代，美国Stanford大学开始采用，曾被广泛应用，作为检测病变范围和决定单纯放疗的主要方法。现已基本弃用。35精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤诊断病史：B组症状，其他症状体格检查：淋巴结、韦氏环、肝脾等病理学检查：淋巴结活检、穿刺、免疫组化实验室检查：血常规、肝肾功能、血沉影像学检查：胸正侧位片、颈胸腹盆CT

选项：双足背淋巴造影、核素镓扫描、

PET其他:骨穿、骨髓活检（膈下病变、B组症状）剖腹探查36精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤分期

1971年AnnArbor分期（淋巴结分区）

1989年Cotswald分期37精品PPT欢迎下载可修改淋巴结分区38精品PPT欢迎下载可修改

霍奇金淋巴瘤分期

I期侵及一个淋巴结区（I），或侵及一个单独的淋巴结外器官或者部位（IE）II期横膈同侧的两个或多个淋巴结区受累（II），或外加局限侵犯一个淋巴结外器官或部位（IIE）III期横膈两侧淋巴结区受累（III），或外加局限侵犯一个淋巴结外器官或部位（IIIE），或脾（IIIS)

或二者（IIIE+S）IV期一个或多个淋巴结外器官的弥漫性受累，伴或不伴相关淋巴结受累39精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤分期每一期分为A,B两组：A组：无全身症状B组：以下症状之一不明原因发热高于38度，连续3天以上夜间盗汗明确诊断前6个月内无原因体重下降超过10%40精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤分期

Cotswold’smodificationoftheAnnArborstagingclassificationStageIInvolvementofasinglelymphnoderegionorlymphoidstructure

(e.g.spleen,thymus,Waldeyer’sring)StageIIInvolvementoftwoormorelymphnoderegionsonthesamesideofthe diaphragm

*(themediastinumissinglesite:hilarlymphnodesshouldbeconsidered tobelateralizedandwheninvolvedonbothsidesconstitutestageII disease).Thenumberofanatomicalregionsinvolvedshouldbeindicated byasubscript(e.g.II1).StageIIIInvolvementoflymphnoderegionsorlymphoidstructuresonbothsides ofthediaphragmIII1Subdiaphragmaticinvolvementlimitedtospleen,splenichilarnodes, celiacnodes,orportalnodesIII2Subdiaphragmaticinvolvementincludesparaaortic,iliac,ormesenteric nodesplusstructuresinIII1StageIVInvolvementofextranodalsite(s)beyondthatdesignatedasE Involvementofliverorbonemarrow.

41精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤分期

Cotswold’smodificationoftheAnnArborstagingclassificationANosymptomsB Unexplainedweightlossofmorethan10%ofthebodyweightduringthe6monthsbeforestaginginvestigationX *Bulkydisease:

>10cmmaximumdimensionofnodalmass

Mediastinalmassmaximumwidth>1/3theinternaltransversediameterofthethoraxatthelevelofT5/6onPACXRE Localizedinvolvementofextralymphatictissue,aloneastheonlysiteofdisease(IE),orbylimiteddirectextensionfrom(contiguouswith)aknownodalsiteorproximaltoaknownodalsite(excludingliverandbonemarrow)CSClinicalstagePSPathologicalstage,indicatingstagingbiopsies

*CSorPSsubscriptdesignationsforidentifiedextranodalsites: Mbonemarrow;Hliver;Llung;Obone;Ppleura;Dskin42精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤分型

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)

经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)

混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)

富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)

淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)43精品PPT欢迎下载可修改结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)仅占HL的5%~6%平均年龄：25岁，男：女=3：1临床表现为颈或腋淋巴结肿大，较少累及纵隔初诊时I+II≥75%治疗反应：CR>90%后期复发较多见，通常为孤立结节复发，但不影响生存率死亡原因常为NHL或其他肿瘤44精品PPT欢迎下载可修改结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)均为结节型，少数可有弥散区细胞背景以淋巴细胞为主诊断性R-S细胞很难找到或缺乏免疫表型特点：CD45(+)，CD15及CD30(-)B-细胞相关抗原，如CD19、CD20、CD22及CD79a有表达，但免疫球蛋白(-)45精品PPT欢迎下载可修改CD20CD57NLPHLNLPHL结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)46精品PPT欢迎下载可修改经典型霍奇金淋巴瘤典型的R-S细胞特异性免疫表型CD15(+),CD30(+),T或B细胞相关抗原通常为阴性。R-S细胞起源于生发中心B细胞，一般不发生突变。47精品PPT欢迎下载可修改MCHLNSHLNSHLCD30CD1548精品PPT欢迎下载可修改结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)占60-80%，好发于年轻女性临床为颈或锁骨上淋巴结肿大，常累及纵隔发病时大多为I-II期，80%获长期缓解病理形态以胶原纤维束将肿瘤分割成结节为特征，伴腔隙型R-S细胞49精品PPT欢迎下载可修改结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)50精品PPT欢迎下载可修改混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)占15-30%，好发于成人，男女之比2：1腹部和脾脏累及多见，发病时常为晚期，对治疗反应差肿瘤细胞主要为典型R-S细胞和单核R-S细胞，散布在淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞、酸性粒细胞和浆细胞的炎症背景中。51精品PPT欢迎下载可修改混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)MCHLR-SCELL52精品PPT欢迎下载可修改富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)占6%可能为混合细胞型的早期阶段或新亚型弥漫性生长，正常淋巴结结构被湮没，背景为大量小淋巴细胞，其间散布数量不多、典型的R-S细胞53精品PPT欢迎下载可修改富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)54精品PPT欢迎下载可修改淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)最少见，〈5%好发于老年人、HIV+患者可以由LRCHL、MCHL转化来确诊时往往晚期，临床表现为腹腔淋巴结肿大，并累及脾、肝、骨髓弥漫浸润，R-S细胞多，可为典型性或多型性55精品PPT欢迎下载可修改淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)56精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤鉴别诊断57精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤预后因素

分期大肿块，尤其大纵膈B组症状受累淋巴结区域其它：年龄、性别、病理分类、

ESR、LDH58精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤治疗放射治疗化学治疗化、放疗综合治疗免疫治疗其他治疗59精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤放射治疗

霍奇金淋巴瘤生物学行为特征，播散方式按淋巴管、淋巴结连续逐级播散，且复发绝大多数发生于临近淋巴结。从而在治疗策略上利用扩大野放射治疗技术，使早期病例的治愈率明显提高。60精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤放射治疗

放射技术：大面积不规则野斗蓬野Mantle

锄形野盆腔野TNI(TotolNodalIrradiation)

sTNI(subtotalNodalIrradiation)

累及野IF(InvolvedField)

扩大野EF(ExtendedField61精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤全淋巴照射范围62精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤斗蓬野照射范围63精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤斗蓬野照射范围64精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤倒Y照射范围65精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤放射治疗

特殊照射：肺照射肝照射耳前野照射卵巢移位与盆腔照射男性盆腔照射66精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤放射治疗

放射剂量：总剂量：3600-4400cGY分隔剂量：150-200cGY/F权重剂量计算

67精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤放射剂量68精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤化学治疗ABVD

ADM25mg/m²iv1,15dBLM10mg/m²iv1,15dVLB6mg/m²iv1,15dDTIC375mg/m²iv1,15dMOPP

NH26mg/m²iv1,8dVCR1.4mg/m²iv1,8dPCB100mg/m²p.o,1-14dPred40mg/m²p.o.1-14d69精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤化学治疗二线方案：MINE

IFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）

MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3

三周重复StanfordV：

ADM25mg/m2i.v.w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2i.v.w1,5,9VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2i.v.w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2i.v.w3,7,11PND40mg/m2**p.o.qod(12w)

70精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤疗效总生存率%分期病例数5年10年20年

I-II812969271

IIIA180908271

IIIB111867858

IV132827570

ResultsoftreatmentforHodgkin’sDiseaseatStanfordUniversity(1980-2022)

71精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤疗效无复发生存率%

分期病例数5年10年20年

I-II812888684

IIIA180817676

IIIB111747474

IV132676563

ResultsoftreatmentforHodgkin’sDiseaseatStanfordUniversity(1980-2022)72精品PPT欢迎下载可修改73精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤资料分析1997年王风英等报道1974年4月-1989年4月收治191例I、II期霍奇金淋巴瘤放射治疗长期疗效I期五年、十年、十四年生存率分别为93.2%、87.5%、74.5%II期五年、十年、十四年生存率分别为88.3%、78.6%、78.6%分析放射范围与疗效关系，预后因素，未报道后期损伤和第二肿瘤74精品PPT欢迎下载可修改与治疗有关的并发症和后遗症1.近期副反应放疗：皮肤反应血象改变全身症状化疗：消化系统血液系统神经系统75精品PPT欢迎下载可修改治疗并发症和后遗症2.远期并发症和后遗症感染放射性肺炎甲状腺机能减退生殖系统后遗症心血管病变第二肿瘤76精品PPT欢迎下载可修改放射性肺损伤出现在照射后6-12周，也可发生在照射过程中与肺照射容积、总剂量、分割剂量有关常规斗蓬野照射发生率低，但全肺或半肺照射时可达20%，合并化疗尤其ABVD增加发生率一般无症状，仅5%有症状，表现为咳嗽、胸痛、发热、气急77精品PPT欢迎下载可修改放射性肺损伤胸片急性期表现为渗出性改变，且常与放射野吻合治疗应积极、及时、足量使用糖皮质激素和抗生素症状缓解快，但激素应缓慢减量，以免症状反复78精品PPT欢迎下载可修改放射性肺损伤79精品PPT欢迎下载可修改放射性肺损伤80精品PPT欢迎下载可修改放射性肺损伤81精品PPT欢迎下载可修改心血管病变心肌梗塞发生率增加3-10倍放射剂量损伤效应照射>30Gy3.5

可能与蒽环类药物有关心包炎发生于钴60照射，单胸前野照射，大分割照射82精品PPT欢迎下载可修改第二肿瘤继发白血病发生率1.5-10%，治疗后4-8年为高峰，化疗后白血病危险性增加10-20倍，与MOPP方案有关，也可能与脾切除有关继发非霍奇金淋巴瘤发生较白血病晚，发生率为1.8%83精品PPT欢迎下载可修改第二肿瘤实体瘤治疗后15年发生率7.5%，20年发生率13.5%，与放射有关，尤其全淋巴照射后，剂量￪,发生率￪支气管肺癌危险性￪1.9-7.7倍乳腺癌￪1.4-4.1倍，与年龄有关

20-29岁￪17倍，<20岁￪38倍甲状腺癌￪2.4-68倍，与年龄有关消化道肿瘤￪1.2-10倍84精品PPT欢迎下载可修改第二肿瘤Blood杂志,2021年报道一组1445病例中，199人发生第二肿瘤，其中：乳腺癌39肺癌27白血病27淋巴瘤26胃肠道肿瘤2585精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤治疗后死亡情况分析Stanford报告：PSIA~IIIB

RT或CMT死亡率：107/326死亡原因：HD41%第二肿瘤

26%心血管病

16%86精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤治疗后死亡情况分析MotalitySecondMalignancyHodgkin’sDiseaseCardiacOtherInfectionYears87精品PPT欢迎下载可修改霍奇金淋巴瘤治疗策略

近二十年来，大量临床研究对早期病例采用低毒性联合化疗和累及野放疗的综合治疗。也取得类似的良好预后。88精品PPT欢迎下载可修改早期霍奇金淋巴瘤预后良好因素EORTCGHSG无大纵隔无大纵隔ESR<50（A）ESR<50（A）ESR<30（B）ESR<30（B）年龄<=50无结外病变1-3个区域淋巴结1-2个区域淋巴结89精品PPT欢迎下载可修改早期霍奇金淋巴瘤临床研究*单纯放疗降低剂量和缩小放射野*化疗+放疗优化化疗方案和疗程降低剂量和缩小放射野*单纯化疗90精品PPT欢迎下载可修改不同预后组的临床研究预后良好组：单纯放疗，单纯化疗或放、化疗综合治疗预后不良组：放、化疗综合治疗91精品PPT欢迎下载可修改进展期霍奇金淋巴瘤预后因素92精品PPT欢迎下载可修改进展期霍奇金淋巴瘤预后因素93精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南

I-II期预后不良因素:大肿块：纵胸比>1/3或肿块>10cm血沉50B组症状>3个淋巴区域2个结外病变94精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放疗30-36Gy95精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南

经典型霍奇金淋巴瘤I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy

化疗后PR者，累及野放疗30Gy,残留病灶加量至36-40Gy96精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南

I-II期大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy，原大肿块处加量至36Gy

化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至36-40Gy97精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南

III-IV期大肿块

化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy98精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南99精品PPT欢迎下载可修改复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤诊疗指南III/IV期化疗为主IIIA期治疗可考虑同I/II期预后不良组治疗方法IIIB+IV期放疗指征:化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶化疗后残留病灶影响生活质量对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野放疗40Gy100精品PPT欢迎下载可修改

累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结

2.