咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的分类和病因急性咳嗽时间<3周亚急性咳嗽3~8周慢性咳嗽>8周

咳嗽的分类和病因急性咳嗽主要的病因有普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。亚急性咳嗽中感冒后咳嗽最多见其他还有细菌性鼻窦炎、哮喘等。急性和亚急性咳嗽病因都存在呼吸道感染，尤以病毒感染多见，其机制主要为病毒感染提高了呼吸道的反应性从而引起咳嗽。所谓感冒后咳嗽,就是感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈。

咳嗽的分类和病因慢性咳嗽病因复杂,对其认识也不断在发展,目前认为“咳嗽变异型哮喘(CVA)!鼻后滴流综合征(PNDs)!嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)为最常见病因其他病因较少见，如慢性支气管炎，支气管扩张，支气管内膜结核，变应性咳嗽(AC)，心理性咳嗽等。此外慢性咳嗽通常有多个病因同时存在,2个病因同时存在的占23%,3个及以上病因的占21%"诊断流程详细询问病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要意义,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断并进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质!音色!节律和咳嗽时间!诱发或加重因素!体位影响,伴随症状等“了解咳痰的数量!颜色!气味及性状对诊断具有重要的价值”痰量较多!咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病“查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核”服用了ACEI则停用诊断流程X线胸片是常规检查，胸片能确定肺部病变的部位，范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。如发现器质性病变如慢性支气管炎，支气管扩张，肺癌，肺炎等，根据病变特征选择相关胸部检查有助于发现纵隔前、后肺部病变，肺内小结节，纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张诊断流程肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘，慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断咳嗽变异型哮喘诊断流程诱导痰检查最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法细胞学检查嗜酸性粒细胞增高是诊断EB的主要指标诊断流程食管24小时PH值监测：能确定有无胃-食管反流(GERC),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管值的变化,获得24小时食管PH值<4的次数，最长反流时间，食管PH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以demeester积分表示反流程度检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率,明确反流时相与咳嗽的关系"诊断流程咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物(常用辣椒素)气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标咳嗽敏感性增高常见于嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，变应性咳嗽(AC)诊断流程纤维支气管镜(简称纤支镜)检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等诊断流程其他检查：外周血检查嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试(SPT)和血清特异性lgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型诊断流程支气管舒张试验阳性：哮喘激发实验阳性：咳嗽变异型哮喘CVA激发实验阴性：EB、变应性咳嗽AC咳嗽敏感性检查：增高常见于EB、GERC、变应性咳嗽AC诱导痰检查：癌细胞、嗜酸细胞增多（EB）食管24小时PH值监测：是目前诊断GERC最为有效的方法。普通感冒当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热(2)流泪(3)咽喉部有刺激感或不适(4)胸部体格检查正常普通感冒的治疗以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物(1)减充血剂:伪麻黄碱等(2)退热药物:解热镇痛药类(3)抗过敏药:第1代抗组胺药(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等，如右美沙芬或可待因等慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素咳嗽变异型哮喘(CVA)诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性干咳，无明显喘息；感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效，常规抗感冒、抗感染治疗无效(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异型哮喘(CVA)

治疗治疗原则与哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周鼻后滴流综合征(PNDs)定义：是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征临床表现：除了咳嗽、咳痰外，患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着，频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉，通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史鼻后滴流综合征(PNDs)诊断：引起鼻后滴流综合征的基础疾病包括：季节性变应性鼻炎如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,变应原皮试(SPT)有助于诊断常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物感染性鼻炎真菌性鼻炎怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性lgE检测普通感冒副鼻窦炎伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm，气液平面或窦腔模糊。鼻后滴流综合征(PNDs)诊断标准:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史(4)检查发现咽后壁有黏液附着!鹅卵石样观(5)经针对性治疗后咳嗽缓解排除引起慢性咳嗽的其他常见原因鼻后滴流综合征(PNDs)的治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒马来酸氯苯那敏加减充血剂盐酸伪麻黄碱多数患者在治疗后数天至2周内产生疗效鼻后滴流综合征(PNDs)的治疗变应性鼻炎：各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺剂,如氯雷他定或阿司咪唑等鼻腔吸入糖皮质激素是首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔每次50L)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量每次20,每天3~4次改善环境，避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长鼻后滴流综合征(PNDs)的治疗急性细菌性鼻窦炎：抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症鼻后滴流综合征(PNDs)的治疗慢性鼻窦炎：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第1代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

定义：是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因

临床表现主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素患者无气喘、呼吸困难等症状肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEF)正常,无气道高反应性的证据嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)诊断临床表现缺乏特征性,部分表现类似咳嗽变异型哮喘诊断标准:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰(2)X线胸片正常(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,日间变异率正常(4)痰（诱导）细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03(5)排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮质激素有效嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500L)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7天胃-食管反流性咳嗽(GERC)定义因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致的咳嗽为突出症状的疾病临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸的患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状临床上也有不少患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰胃-食管反流性咳嗽(GERC)诊断：患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽对提示诊断有一定意义"24食管值监测是目前诊断最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端值的变化,结果以积分!表示(操作方法详见附件3)"钡餐检查和胃镜检查对的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系"胃-食管反流性咳嗽(GERC)诊断标准：(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主(2)24小时食管PH值监测demeester积分≥12.70,和(或)反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)≥75%(3)排除咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)等疾病(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失对于没有食管PH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽!进食咳嗽等(2)患者伴有症状,如反酸!嗳气!胸骨后烧灼感等(3)排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、EB等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳，抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断胃-食管反流性咳嗽(GERC)

治疗：(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性!油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟“高枕卧位,升高床头(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)(3)促胃动力药:如多潘立酮等(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎!胃溃疡!十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗变应性咳嗽(AC)定义：临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽；其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确临床表现：刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒，通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高变应性咳嗽(AC)诊断标准：以下标准供参考(1)慢性咳嗽(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史，②SPT阳性，③血清总lgE或特异性lgE增高,④咳嗽敏感性增高(4)排除咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)等其他原因引起的慢性咳嗽(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效变应性咳嗽(AC)治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果必要时加用吸入或短期(3~7)口服糖皮质激素感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间，X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解，抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20泼尼松(或等量其他激素)3~7天心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽小儿相对常见,在儿童咳嗽1个月以上病因中占3%~10%，典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物慢性支气管炎慢性支气管炎(ChB)为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因，咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽，是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,只占少数，需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎支气管扩张症

支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管“临床表现为咳嗽!咳脓痰甚至咯血，典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊，线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率支气管内膜结核支气管内膜结核其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状查体有时可闻及吸气性干啰音普通痰涂片找抗酸杆菌，部分患者结核分枝杆菌培养可阳性X线胸片的直接征象不多,可以正常；可以发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物的常见不良反应,发生率在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%停用后咳嗽缓解可以确诊，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEI其他咳嗽病因支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功能不全胸膜病变慢性咳嗽病因诊断的具体步骤(1)询问病史和查体

(2)线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查(3)检测肺通气功能+支气管激发试验，可进行诱导痰检查(4)鼻后滴流或频繁清喉时,可先按治疗,联合使用第1代1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素，治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦或行鼻咽镜检查慢性咳嗽病因诊断的具体步骤(5)如上述检查无异常或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24食管PH值监测，无条件进行值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗(6)怀疑变应性咳嗽者可行SPT,血清lgE和咳嗽敏感性检测(7)通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT,纤支镜和心脏检查(8)经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立另外部分患者可同时存在多种病因，如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因治疗咳嗽变异型哮喘：吸入小剂量糖皮质激素加B受体激动剂即可非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒：马来酸氯苯那敏加减充血剂盐酸伪麻黄碱多数患者在治疗后数天至2周内产生疗效变应性鼻炎：氯雷他定、鼻腔吸入糖皮质激素、色甘酸钠吸入急性细菌性鼻窦炎：抗菌药物、鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症附：高渗盐水诱导痰通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型常用梯度高渗盐水法试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等仪器:超声雾化器附：高渗盐水诱导痰操作方法(1)诱导前10分钟让患者吸入沙丁胺醇400ug(2)雾化前清水漱口、擤鼻(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15分钟,用力咳痰至培养皿(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7分钟(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7分钟后终止诱导程序(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10分钟,离心沉淀细胞,计数细胞总数，沉渣涂片,苏木精伊红(HE)染色,细胞分类计数附：高渗盐水诱导痰注意事项:(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导，当第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)<70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能附：食管24小时PH值监测检测仪器:便携式24小时PH值监测仪,单极或双极锑电极及参考电极,PH值1.0及值7.0的标准缓冲液,计算机处理分析系统操作方法:(1)检查前将电极先后置于PH值7.0和PH值1.0的标准液中校正,以保证仪器工作的准确性和稳定性(2)选择通气较好的一侧鼻腔,用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用PH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处监测时间:18h以上附：食管24小时PH值监测检测结果分析:监测结果以demeester总积分表示，由6项参数组成:24食管值小时PH<4的次数,反流时间>5分钟的次数,最长反流时间,总、立位、卧位PH值<4的时间占监测时间的百分比,同时计算SAP附：食管24小时PH值监测注意事项:(1)检查前4h