下肢深静脉血栓的预防与护理

神经内科Ⅱ罗婷脑卒中患者下肢深静脉血栓的预防与护理概念、危险因素血栓评估血栓预防早期发现治疗、护理内容提纲内容提纲概念静脉血栓栓塞性疾病（VTE）

指在静脉系统内发生的病理性栓塞或栓子形成。最常见的血栓形成部位为下肢的深静脉系统，即通常所指的深静脉血栓栓塞(DVT)。静脉血栓栓塞性疾病最严重的并发症为脱落的血栓随血液循环到达肺部，引发肺栓塞(PTE)VTE-

DVT-PTE一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）

卒中并发下肢深静脉血栓概述深静脉血栓形成是脑卒中患者的常见并发症，临床上主要表现为患肢肿胀、增粗、疼痛,亦可出现皮色紫绀,皮温降低；偏瘫性脑卒中发生下肢静脉血栓很高,发生率为50%,大多数发生在瘫痪的下肢,其中约2/3为膝下下肢静脉血栓。造成DVT的三大因素静脉血流滞缓静脉血管壁损伤血液高凝状态重度瘫痪长期卧床偏瘫侧输液使用脱水剂脑卒中合并症纤维蛋白原高长期卧床，肢体不能活动，导致血流缓慢，肌肉泵血功能下降,血液淤滞在血管内。肢体重度瘫痪，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅。从偏瘫侧输液,容易损伤血管以及一些药物对血管刺激，且不推荐在双下肢输液。大量使用脱水剂,限制液体入量,导致血容量不足,血液呈高凝状态。脑卒中患者多高龄且合并糖尿病、脂质代谢紊乱、高血压、冠心病等。血浆纤维蛋白原水平增高，使血粘稠度及凝固性增加。造成DVT的三大因素DVT评估

1分

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5分1.外科小手术2.年龄41-603.外科大手术史4.怀孕或产后1个月内5.静脉曲张6.肥胖7.口服避孕药8.激素替代疗法1.外科大手术（＞45分钟）2.年龄大于60岁3.患者卧床时间（＞72小时）4.石膏固定5.中心静脉通路CVC6.恶性肿瘤1.外科大手术2.心肌梗塞3.充血性心力衰竭4.严重脓血症/感染5.有DVT/PE病史

1、择期关节置换手术2、髋、骨盆或腿骨折3、多发创伤4、急性脊髓损伤（瘫痪）DVT评估低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）无须特别措施尽早活动

充气压力泵或梯度压力带或小剂量肝素（Q12）或低分子肝素梯度压力带和充气压力泵或小剂量肝素（Q8）或低分子肝素充气压力泵和梯度压力带（小剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素，口服抗凝剂评估DVT辅助检查多普勒超声检查B超双重成像静脉逆行造影DVT预防基本预防物理预防药物预防01改善血液循环02避免血管内膜的损伤基本预防1.饮水量保持1500~2000ml2.戒烟限酒3.脱水治疗的同时，应注意出入水量及体液平衡1.避免从患肢建立静脉通道2.提高静脉穿刺的成功率3.减少对同一条静脉的反复穿刺物理预防梯度压力袜目前用于预防DVT的机械性措施物理预防间歇充气压力装置目前用于预防DVT的机械性措施物理预防足部血管脉冲技术目前用于预防DVT的机械性措施药物预防方法

普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂华法林

早期发现肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高单侧肢体增粗、肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重不明原因肺部阴影、不明原因发热低氧血症和低碳酸血症加重血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高—提示并发DVT—提示并发PTE远端DVT

多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛。下肢DVT的症状

近端DVT

可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和淤点

早期发现下肢DVT的并发症近端DVT较远端DVT更易引起肺栓塞，致死率高相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现

PET典型症状：

呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。治疗目的防止肺栓塞防止慢性静脉功能不全方法非手术治疗手术治疗非手术治疗药物治疗抗凝溶栓是预防及治疗深静脉血栓形成的主要方法非手术治疗介入治疗下腔静脉滤器植入

目的：防止患肢血栓脱落后顺血流上行导致重要脏器栓塞，如肺栓塞的发生。药物治疗-抗凝恰当而合理的抗凝治疗能提高静脉血栓栓塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，减少并发症。常用的抗凝药物普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂药物治疗-抗凝并发症及不良反应出血肝素诱导型血小板减少和肝素诱导型血小板减少性血栓形成过敏反应华法令诱导的皮肤坏死药物治疗-溶栓可使45%的血栓明显或完全溶解亦为DVT的常用疗法之一目前常用的药物为链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗主要适用于早期（<7天）药物治疗-溶栓并发症及禁忌出血对于有出血倾向的患者，例如活动的内出血、脑血管损伤、近期有出血性中风史、2个月内有手术史的患者以及收缩压过低的患者均禁忌使用溶栓治疗手术治疗静脉血栓取出术血栓后并发症的治疗预防DVT护理程序巩固预防降低DVT发生率提高依从性血栓危险因素评估表出院指导定期观察预防为主入院评估已发生DVT病人的护理早期：有无下肢肿胀和胀痛患肢皮肤颜色温度有无改变肢体远端搏动有无减弱有无压痛的条索状物

发展：→极度肿胀→水泡、温度减低、呈青紫色→消失已发生DVT病人的护理患肢制动，绝对卧床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脱落，抬高患肢20°-30°，促静脉回流，减轻静脉腔的压力，每日测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀。深静脉血栓的误区误区一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛：严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。误区二：多活动以促进血液循环：早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。肺栓塞的观察

血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。出血并发症的观察

用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。弹力袜和弹力绷带的应用

急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。饮食及生活指导

给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷。血栓疾病健康教育（出院指导）指导其坚持服用抗凝药物观察皮肤黏膜出血现象定期到医院复查出凝血时间，并根据结果调整药物的剂量在治疗