糖尿病慢性并发症诊疗总结2023

糖尿病慢性并发症诊疗总结慢性并发症（血管和神经病变）介绍：大中小动脉粥样硬化和微血管病变1：大中小动脉粥样硬化：

累及包括下肢的全身大中小动脉，与非糖尿病动脉粥样硬化基本相同,但为多支血管的多处受累。2：微血管病变：

发生于视网膜、肾、肌肉、神经、脑、心肌及皮肤等组织,特征病变是PAS染色阳性物质沉积于内皮下致毛细血管基膜增厚。①糖尿病肾病:呈弥漫性或结节性肾小球硬化,结节性具有特异性。肾小球系膜区的嗜伊红结节（嗜酸性粒细胞结节）是诊断糖尿病肾病可靠指标,但与蛋白尿和肾功能减退相关性较差;弥漫性病变表现为系膜基质增多,伴或不伴毛细血管壁增厚,病变特异性低，但与蛋白尿程度的相关性好。②糖尿病神经病变:外周神经和自主神经轴突变性伴节段性或弥漫性脱髓鞘，也可累及神经根、椎旁交感神经和脑神经,但累及脊髓或脑实质者少见。③糖尿病视网膜病:玻璃样变性小动脉硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成和小静脉迂曲,进一步发展可出现视网膜毛细血管渗出、黄斑水肿等改变，视网膜和虹膜形成新生血管是增殖型视网膜病标志。眼球示意图一：糖尿病视网膜病变（DR）定义：糖尿病导致视网膜微血管损害所引起的一系列病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。成人失明的主因之一。二：发病机制及危险因素：发病机制：糖尿病微血管病特征病变是PAS染色阳性物质沉积于内皮下致毛细血管基膜增厚。导致玻璃样变性小动脉硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤、小静脉迂曲,进一步发展出现视网膜毛细血管渗出、黄斑水肿等，视网膜和虹膜形成新生血管是增殖型视网膜病标志。（小静脉迂曲/毛细血管瘤样膨出/渗出水肿及出血/新生毛细血管及纤维增生形成纤维膜）。主要危险因素包括高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病（DKD）、妊娠、肥胖、易感基因等。三：临床表现：患病率为23%，非增生型NPDR为19.1%，增生型PDR为2.8%。NPDR分为：I期(轻度非增生期）：仅毛细血管瘤样膨出改变（图1)；Ⅱ期(中度非增生期）：介于轻度到重度之间，可合并视网膜出血、硬渗和或棉絮斑(图2)；III期(重度非增生期)：每个象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确静脉串珠样改变，或至少1个象限视网膜内微血管异常(图3)。PDR分为：Ⅳ期(增生早期)：出现视网膜新生血管（NVE）或视乳头新生血管(NVD)，当NVD>1／4～1／3视乳头直径（DA）或NVE>1／2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型”(图4)；V期(纤维增生期)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血(图5)；Ⅵ期(增生晚期)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管(图6)。增生性DR分为两种类型，一种以视网膜新生血管为主，也称红色花边型PDR见图4；另一种以纤维血管膜或纤维膜为主，也称胶质增生型PDR见图5。糖尿病性黄斑水肿（DME）定义及分类：①定义为：黄斑区毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA（视乳头直径）视网膜增厚。②据治疗效果分为：CSME（局灶性黄斑水肿）：黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA（荧光素眼底血管造影）显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出，如果黄斑中心500um内视网膜增厚、黄斑中心500um内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚、≥500um有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围至少1PD范围的任意部分；弥漫性黄斑水肿：通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可有视网膜内囊性改变；黄斑缺血指黄斑区毛细血管网部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大，无论是局灶型还是弥漫性黄斑水肿均可合并不同程度缺血性改变，这时也称“混合型黄斑水肿”。黄斑水肿详见表2，眼底表现见图7～9。图7图8图9眼科FFA（荧光素眼底血管造影）：人体静脉注入荧光素对视网膜进行荧光素血管造影了解视网膜血管血流是否存在缺血或阻塞，观察到视网膜每个部位血液供应。如存在无血管区则可通过该项检查明确并及时激光处理，促进病变恢复。如存在黄斑水肿该项检查可判断渗出位置便于对症进行相应光动力疗法使黄斑水肿消退。故怀疑可能存在眼底病变时及时行荧光素眼底血管造影检查。早诊断早对症治疗防止延误。四：诊断：表2表3五：预防和治疗：可防/可控/可避免致盲眼病中首位疾病，常规每年眼底检查早诊断早治疗可延缓病变进展减少视力丧失。出现视网膜病变需转眼科进一步治疗接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术可使90%患者避免严重视力下降。（一）代谢紊乱的控制：纠正代谢紊乱（降低血糖、血压及调节血脂）可改善DR状态，是防治延缓DR关键措施。1．血糖管理：血糖波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好血糖控制，可预防和延缓DR发生及进展。2．血压控制：肾素-血管紧张素系统阻断剂对1型及2型糖尿病的DR发生和进展有保护作用，建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物，不推荐血压正常者预防视网膜病变。3.血脂调节：伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者，可采用非诺贝特治疗。与辛伐他汀单药治疗相比，非诺贝特联合辛伐他汀治疗减少DR进展达40%，对基线有DR者，非诺贝特显著减少视网膜病变进展高达57%。非诺贝特在调节脂代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管新生和细胞凋亡等方面有一定作用，可能与改善DR的发生发展相关。（二）抗血小板治疗：阿司匹林治疗对DR发病及进展无明显影响。需指出：DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。（三）改善微循环、增加视网膜血流量：①羟苯磺酸钙降低血液高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，阻止微血管基底膜增厚。可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性渗出，对中重度DR的效果等待进一步证实。②中医中药治疗：研究显示芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等中药对DR有辅助治疗作用。（四）眼科治疗：根据DR的严重程度以及是否合并DME（糖尿病黄斑水肿）来决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。DME的治疗方法包括激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗和糖皮质激素治疗。（五）妊娠合并DR的治疗：女性糖尿病患者妊娠会加速DR发生和发展，激光光凝术可治疗孕期重度NPDR和PDR。六：筛查与转诊：DR为糖尿病高度特异慢性并发症，糖尿病者也是白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变早发高危人群，推荐首次全面眼部检查在眼科进行，包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底（观察：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。DR和DKD（糖尿病肾病）密切相关，故2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降诊断DKD时需检查有无DR。1:筛查频率：1型糖尿病者每年一次，2型糖尿病无DR者推荐每1~2年检查一次，轻度NPDR每年一次，中度NPDR每3~6个月一次，重度NPDR患者及PDR患者应每3个月一次。糖尿病者妊娠后建议妊娠各期和产后1年内监测视网膜病变程度的变化。2:筛查方法：传统眼底镜检查包括直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜等，简便、快速，不需特殊、昂贵仪器，但需要医师主观判断，要求有经验眼科医师采用检眼镜进行散瞳眼底检查完成DR筛查。7个标准视野眼底照相技术操作复杂、费时，且常需散瞳下进行；荧光素眼底血管造影需使用造影剂和眼科专业设备，价格昂贵且为有创检查。以上这些检查宜在眼科进行。免散瞳眼底摄片有较好灵敏度和特异度，可筛查出绝大多数有临床意义的DR，还有以下优势：①直观：通过数码照相可在电脑中放大，清晰观察眼底情况；②可客观记录前后对比；③操作简单便掌握；④可整合远程医疗提高筛查效率：为缺乏有经验眼科医师区域提供有效DR筛查，提高筛查效率。推荐内分泌科医师采用免散瞳眼底摄片筛查DR，建议内分泌医师和有经验眼科医师共同阅片。但是应当指出，免散瞳眼底摄片不能完全替代全面的眼科检查：无法有效筛查DME，若出现严重DME或中度非增生期以上DR征象时，建议在眼科医师处行光学相干断层成像和荧光素眼底血管造影检查，必要时行眼底超声检查。3:转诊：将视网膜病变者转诊至眼科及时治疗是预防失明重要环节。延迟2年以上治疗与预后不良及严重视力丧失相关。如果DR初筛眼底大致正常：建议控制