糖尿病口服药治疗（实用总结）

糖尿病口服药治疗2023版2型糖尿病是进展性疾病，胰岛β细胞功能随病程延长逐渐下降（而胰岛素抵抗变化不大）。饮食和运动后血糖不达标时需口服药和注射药胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂GLP-1RA治疗。据血糖升高两个病生理机制：胰岛素分泌受损和胰岛素抵抗开发了两方面口服药，即促胰岛素分泌药和通过其他机制降低血糖药，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）；通过其他机制降糖药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（TZD）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和α-糖苷酶抑制剂。共七类。一：磺脲类药物：①作用机制：属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖，可使HbA1c降低1.0%~1.5%。使用不当可致低血糖尤其在老年和肝肾功能不全者，因促胰岛素分泌故可增加体重。②常用药物：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮，肾功能轻度不全者选用选格列喹酮。二：格列奈类药物：①作用机制：非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖，有一定降空腹血糖作用，可使HbA1c降低0.5%~1.5%，需在餐前即刻服用，也可与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。并可在肾功能不全患者中使用。常见不良反应低血糖和体重增加，但低血糖风险和程度较磺脲类轻。②常用药物：我国上市有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。三：DPP-4i：①作用机制：抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少GLP-1在体内失活，内源性GLP-1水平升高以葡萄糖浓度依赖方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。降低HbA1c0.4%~0.9%。单独使用不增加发生低血糖风险。对体重作用为中性。②常用药物：国内上市药物有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在有肾功能不全者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时按说明书减少剂量。在肝肾功能不全者用利格列汀不需调整剂量。四：二甲双胍：①作用机制：通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗降血糖，单独用不增加低血糖风险，可使HbA1c下降0.7~1.0%。2型糖尿病控糖一线药和联合的基本用药。②不良反应：缓释片与普通片疗效和胃肠不良发生率相似，主要为胃肠道反应，小剂量开始逐渐加量可减少不良反应，已耐受低剂量者继续增加剂量不增加胃肠道不良反应。长期用可致维生素B12水平下降，每年测定1次血维生素B12水平，如缺乏应适当补。此药与乳酸酸中毒发生关系尚不确定。③禁忌症：禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术者。造影检查如使用碘化对比剂时应暂时停用二甲双胍，检查完至少48h且复查肾功能无恶化可继续用。五：噻唑烷二酮类（TZD）：①作用机制：增加靶细胞对胰岛素的敏感性降低血糖，使HbA1c下降0.7%~1.0%。单独使用不增加低血糖风险。目前我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。②不良反应：体重增加和水肿是常见不良反应（与胰岛素联合用时更加明显）。与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（心功能II级以上）、严重骨质疏松和有骨折病史应禁用、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍。六：SGLT2i（钠-葡萄糖共转蛋白2抑制剂）：①作用机制：抑制肾钠-葡萄糖共转运蛋白2对葡萄糖重吸收，降低肾糖阈促进尿糖排出，还有一定的减轻体重和降压作用。单药不增加低血糖风险。单药可降低HbA1c0.5%~1.2%。目前常用达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。轻中度肝功受损（Child-PughAB级）无需调剂量，重度肝功受损（Child-PhghC级）不推荐用，不用于eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹者。②常见不良：反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应；罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒，DKA可发生在血糖轻度升高或正常时；还应警惕急性肾损伤。七：α-糖苷酶抑制剂①作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部吸收降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物的餐后血糖升高者。使HbA1c降低0.50%，并使体重下降。餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。国内有阿卡波糖、