呼吸机临床护理2014.4.17

呼吸机的临床护理应用

福建医科大学附属第一医院重症医学科>>赵力机械通气概述1机械通气报警观察2机械通气护理风险防范3呼吸动作原理：肺泡-大气压差吸气呼气呼气时则相反，膈肌放松膈向上回复,肋间肌放松肋骨向内回复,使胸腔的体积缩小。胸腔体积变小，气压大，气体从肺排出。吸气时膈肌收缩带动膈往下运动,肋间肌收缩带动肋骨往外运动,使胸腔的体积扩大。同等质量的气体,体积增大则压力变小，所以肺中的气压变小（小于大气压）,则人体周围环境中的空气因为压力差的作用而进入肺中。呼吸机工作原理电源断开报警切换故障报警氧分压肺活量计湿润器/雾化器氧源压力报警湿度水平面传感器吸气气源过滤器空气氧气气道压力安全阀通气机控制的呼吸阀呼出气体机械动力呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过气体流向的控制，完成辅助通气功能。肺泡-大气压差呼吸机的功能改善通气和换气功能1纠正低氧血症，纠正低碳酸血症与高碳酸血症2减少呼吸肌做功，降低呼吸功耗3预防性机械通气，可作为呼吸衰竭的预防性治疗4呼吸机一般结构一般结构主机空气压缩机外部管道系统正压呼吸控制器、通气模式控制器、持续气流控制器、空氧混合器、压力感受器、流量感受器、呼气末正压发生器、触发装置、阀门系统、报警及监测装置等（由微电脑及电路等控制）。中心供空气时不需要工作。吸气管道（inspiratorytube）、气体加温湿化装置（humidifier）、呼气管道（expiratorytube）、集水杯。监测界面设置界面报警调节界面参数界面呼吸机使用适应症通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。

呼吸机使用适应症的判断判断是否行机械通气可参考以下条件：呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。呼吸机使用相对禁忌症禁忌症大咯血未引流的气胸与纵隔隔膜积气低血压（在血容量未纠正之前）肺气肿大量胸腔积液肺大泡急性心梗伴有心功能不全者。但气胸、支气管胸膜瘘、急性心梗、心功能不全者，必要时可使用高频通气。机械通气概述1机械通气报警观察2机械通气护理风险防范3呼吸机报警时

我们应该怎么办？观察Observation

判断Judgment处理Action呼吸机报警处理步骤问病人（是否呼吸困难、何处不适），家属（出现诱因、过程）切切病人情况（双肺呼吸音、是否气胸、皮下气肿），人工气道，呼吸回路闻报警音（呼吸机和其它仪器），病人呼吸音、痰鸣音，其它声音（漏气音、呼吸机管道中的声音）望呼吸机和其它仪器各界面，病人情况（呼吸情况、神志、口唇面色、肢端颜色），人工气道、呼吸回路观察Observation

呼吸机报警的观察病人自身观察压力报警其他原因容量报警呼吸频率及时间报警判断Judgment呼吸机报警类型定容（VC）通气-预设潮气量（VT）定压（PC）通气-预设吸气压力来调节潮气量（VT）正常值：一般预设潮气量（VT）在10-12ml/kg（现在提倡低VT），分钟通气量（VE）一般在6-10L/min。如有肺大泡、低血容量、血压降低、ARDS等，预设VT在6-8ml/kg。VE的报警设置为正常值的上下限20%-30%。容量（VT或VE）报警吸气峰压（peakinspiratorypressurePIP）:整个呼吸周期中的最高气道压力，代表肺泡充气压，正常值9-16cmH2O,若PIP>35-40cmH2O，容易引起气压伤。吸气平台压（PausePressurePplat）:吸气后屏气时的压力，与平均气道压直接相关，比吸气峰压更能反映气压伤的危险。手动吸气屏气键（inspiratoryhold）可测得，正常值为9-13cmH2O。若>35H2O，易发生气压伤。吸气峰压增高与高流速、气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低有关吸气峰压-吸气平台压>10-15cmH2O,表明阻力增高。压力（高或低）报警压力（高或低）报警平均气道压（menuairwaypressure）:指连续几个呼吸周期中气道内压力的平均值。正常值为5-15cmH2O,间接反应氧合情况。平均气道压越高，对循环系统的影响越明显。压力报警上限和下限的设定：一般情况下，高压上限设定在正常气道最高压力（峰压）上5-10cmH2O,一般不高于40cmH2O。低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平，一般比平均气道压低5-10cmH2O，一般>2cmH2O。FiO2报警可以根据具体病情需要决定，一般设定上下限为实际设置值的上下10%-20%。报警原因：设置值有误、氧气混合器失灵、氧电池耗尽。FiO2报警当呼吸机在设置的时间内没有检测出呼吸（病人没有自主呼吸，又没有辅助通气），即发生窒息报警。常见原因：管道脱落、病人无力触发或无自主呼吸、潮气量过低、呼吸频率过慢。窒息报警——严重需要紧急处理窒息通气呼吸频率上限＝20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗呼吸频率及呼吸时间报警断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度其他报警容量报警

低容量报警原因1.漏气（Leak）2.通气不畅（病人出现窒息）3.病人呼吸频率变慢4.报警值低限设置过高5.呼吸机工作压力太低6.气源故障容量报警Volumealarm高容量报警原因1.病人的自主呼吸频率较机设值高2.报警值高限设置过低3.潮气量(Tidalvolume)设置过高或呼吸频率（Respiratoryrate）设置过快4.使用了小儿模式压力报警

低压报警原因1.管道与病人脱接、回路漏气、气囊漏气、非计划性拔管2.呼吸机供气系统压力不足、呼吸机故障、传感器异常3.气道-食道瘘、胸腔导管漏气压力报警Pressurealarm高压报警原因1.呼吸回路受压、气道内分泌物阻塞、人工气道脱出或位置错误2.气道（Airway）痉挛或狭窄、肌张力增加、肺部出现新合并症、肺顺应性（Lungcompliance）降低3.气道压力高限的报警设置过低呼吸机报警的处理有呼吸窘迫时无呼吸窘迫时

呼吸机方面原因

呼吸回路及人工气道方面原因

断开呼吸机,使用简易呼吸器

检察管路+呼吸机参数监测吸痰（让病人脱离危险）（找出警报的讯息）

气胸或气道阻塞,需要立即解决

病人自身原因

其它（氧源、电源）呼吸机报警处理一般情况特殊情况（危及生命）脱离危险因素准备抢救用物解决通气不足原因处理病情调整参数医生护士对症护理维护机器连接管道护士医生调整参数意识、HR、R、BP、SpO2改变呼吸机报警处理方法机械通气概述1机械通气报警观察2机械通气护理风险防范3机械通气的护理风险及防范机械通气的护理风险及防范通气模式及参数选择的风险及防范人工气道的护理风险及防范（略）病人心理状态的风险及防范（略）机械通气并发症的风险及防范通气模式及参数选择的风险及防范间歇正压通气IPPV同步间歇指令通气SIMV辅助控制通气A/C

呼气终末正压PEEP双水平气道正压通气BIPAP间歇正压通气IPPV(IntermittentPositivePressureVentilation)也叫控制机械通气CMV(ControlledMedicalVentilation)。IPPV是一种基本送气方式，其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。

通气模式及参数选择的风险及防范同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)SIMV在有的通气机上也称为称为间隙按需通气(intermittentdemandventilation,IDV)等。辅助控制通气（A—CV）。需要注意的是，通气机设定的SIMV频率不能过低或过高。过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态。病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是对病情判断不准确，设定过低会加重呼吸肌做功。而SIMV频率过高，有自主呼吸的病人会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复。通气模式及参数选择的风险及防范呼气终末正压PEEP(positiveend-expiratorypressure)。禁忌证为严重循环功能不全，低血容量、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘等。在使用较高的PEEP时，如需要吸痰尽量避免断开呼吸机，造成压力缺失，导致肺部再次萎陷。

通气模式及参数选择的风险及防范双水平气道正压通气（BIPAP）BIPAP禁忌症：急性鼻窦炎或中耳炎（防止炎症扩散至肺）鼻出血（防止血液吸入）恶心呕吐者（防止误吸）不能维持气道开放或清除分泌物者多数病人常见的不适就是面罩和鼻罩对鼻梁的压迫及损伤。上机过程中病人的痰液会比平时多，注意让病人多饮水，鼓励咳痰，必要是用负压吸引。个别病人会有胃肠胀气，无需特殊处理，嘱咐病人尽量少说话，用鼻呼吸。通气模式及参数选择的风险及防范各种通气模式的定义及优缺点比较通气方式

定义

特点缺点持续气道正压（CPAP）

自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压

增加功能残气量，增加肺泡内压，改善氧合

对心血管系统有抑制作用，降低血压和心输出量；

间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机按照指令，间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人行呼吸避免呼吸性酸中毒，降低平均气道压，避免病人呼吸肌萎缩和对呼吸机的依赖，利于撤机自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行。频率设置过慢，可致疲劳、自主呼吸急促和高碳酸血症。

指令每分钟气量通气（MMV）

呼吸机以预设的每分钟气量送气，存在自主呼吸时，呼吸机仅补充不足的通气量

保证病人每分钟气量不低于预设水平

呼吸浅快者可发生有效通气量不足

各种通气模式的定义及优缺点比较通气方式

定义

特点缺点压力支持通气（PSV）

病人吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏

配合病人吸气流速需要，减少呼吸肌用力。可增加潮气量，减慢呼吸频率。人-机协调好，较舒适，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机

压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。

同步间歇指令通气加压力支持通气（SIMV+PSV）

SIMV和PSV两种模式联合应用

保证最少的通气频率，以低水平PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸的潮气量

在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒

机械通气并发症的风险及防范1.患者自身的，与年龄、基础疾病严重程度及患者的免疫状态等有关。2.医源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及气囊上方黏液的细菌（患者自身细菌或交叉所得细菌）定植，然后通过人工气道（气管插管或切开）误吸进入肺内。呼吸机相关性肺炎主要原因VAP的预防与护理1.环境管理－－保持室内空气清新、湿润2.意识的加强－－洗手是预防VAP最简单、最有效的措施3.呼吸道管理－－气囊的管理、呼吸机管路的管理、气道的净化、气道的湿化4.体位护理－－半卧位时可有效减少或避免反流与误吸，患者头部抬高30°～40°5.营养及饮食护理；6.口腔护理－－减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP7.心理行为干预手的管理病人体位人工气道机械通气VAP的非抗生素防治与集束化治疗进展

积极预防VAP的发生，是缩短住院时间、降低住院费用，最终降低病死率的重要手段。VAP的预防与护理机械通气并发症的风险及防范1.气囊封闭不严，呼吸机管道（包括湿化瓶及呼吸机气囊）漏气等2.呼吸机调节不当或出现故障3.通气方式选择不当4.病人对通气量需求增加5.肺、胸顺应性下降或气道阻塞时应用定压型呼吸机即呼吸机类型选择不当6.病情变化，人机对抗。通气不足主要原因应对方法1.密切观察临床并通过监测血气如二氧化碳分压持续不下降或下降不理想，标志机械通气不足，再寻找上述原因。2.如果呼吸机测气道压力低或用模拟肺拟肺测潮气量不足，标志气道漏气，应检查气道，监测呼吸机参数，根据血气氧分压和二氧化碳分压调整呼吸机。机械通气并发症的风险及防范1.呼吸机参数设置过高。2.辅助呼吸时，病情恢复，自主通气量增加，过度通气引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒可引起心输出量下降、心律失常、脑血管收缩、脑缺氧、氧解离曲线左移、躁动不安、抽搐等。通气过度或呼吸性碱中毒主要原因应对方法1.出现上述临床症状时，二氧化碳分压过低，应根据病情及二氧化碳分压及病人自身情况设置适宜的呼吸参数。2.注意病人自主呼吸增强要及时调节辅助呼吸频率，出现呼吸性碱中毒时减少潮气量、频率、延长吸/呼比及增加死腔等。辅助呼吸的病人可减少呼吸机的频率。3.呼吸性碱中毒时出现神经症状应用镇静剂，并注意处理电解质紊乱。在机械通气早期注意不要操之过急，使二氧化碳分压下降过快。一般使其在2～3天内下降到理想水平机械通气并发症的风险及防范1.潮气量过大。2.潮气量过小。3.吸气压过高、PEEP过大，使平均气道压升高。4.吸气流速过快，肺内气体分布不均。5.肺组织弹性差包括肺大泡。6.吸气时间长，引起间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。肺损伤主要原因应对方法1.根据病情及肺顺应性选择适当潮气量、压力上限、