颅脑损伤康复诊疗常规(新)(DOC)

头部内伤（颅脑损伤中医康复诊疗常规一、诊要点一)病史受伤时间、原因、头部外力作用的情况。伤后意识障碍变化情况。伤后作过何种处理。伤前健康情况,主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。二)体格检查意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。头部检查，注意头皮损伤，耳鼻出血及渗液情况。生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）要作重点检查，以了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。运动与反射检查。（三）辅助检查颅骨X线平片只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。开放伤更有必要，以便了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。腰椎穿刺以了解脑脊液压力和成份改变已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。脑血管造影对颅内血肿诊断准确率较高，是一项可靠的诊断方法。电子计算机断层（CT）和磁共振）检查对颅脑损伤诊断，是目前先进的检查技术。脑电图可作为监测、了解脑的恢复情况的参数脑诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况,对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助。（四伤程度分类格拉斯哥昏迷量（GlasgowComaScale,GCS被广泛地应由于颅脑损伤患者的病情判断上,并且也被应用于其他原因所致的意识障碍患者(参阅表8-2)昏迷时间长短,将颅脑损伤分为四型:轻型:总分～15分,伤后昏迷20min以内。中型:总分～分,伤后昏迷20min～。重型:总分～分伤后昏迷或再次昏迷持续6h上。特重型:总分～分。（五）医证候分期型．急性期（6周以内）多从瘀血阻滞、脑脉痹阻来论治，症状表现：肢体无力，头痛，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩，或沉细涩。．恢复期（急性期过后）多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治，症状表现：手足拘挛，活动不利，头晕，记忆减退，言语不清，饮水呛咳，舌暗红，上有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦细涩，或沉细涩。二、康评定/8颅脑损伤评定目的是对功能障碍的程度作出客观的评估为康复治疗方案复预后预测提供客观依据。除了神经系统方面内容以外,重点意识障碍、认知功能、运动功能结局等的评定。意识障碍的评定常用格拉斯哥昏迷量表（GlasgowScale,GCS）(表来评定意识水平。认知功能的评定认知功能主要由注意、记忆、思维、推理、智力等构成。认知功能的评定常用LosAmigos(RLA)认知功能水平分级。常用Brunnstrom中枢神经糸统损伤后运动功能评定法对偏瘫上肢、手、下肢进行运动功能评定。其优点是简单、快捷缺点是不能量化。另一运动功能评定是用评定法,评定法可量化,效性强,己广泛应用于临床和科研工作。言语障碍的评定方面，西方失语成套测验(westernaphasiabattery,WAB)是目前流行应用较广的一种失语症评定方法,民族、文化背景影响少,值得应用。构音障碍评定可采用修订后的Frenchay构音障碍评定法。该测验项目分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项。和28细。每细项按损伤严重程度分为ae五级a为正常e为严重损伤。日常生活能力评定，临床上应用较广的是Barthel指数the和功能独立性评测（三、中治疗原则一)一般处理保持呼吸道通畅对昏迷病人要注意舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞应及时清除呼吸道分泌物对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。头位与体位头部升高°有利于脑部静脉回流对脑水肿的治疗有帮助为预防褥疮,必须坚持定时翻不断变更身体与床褥接触的部以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。营养营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营养,如静脉输入脂肪乳剂7%氨基酸葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等，以维持需;待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径;超过个月以上的肠道内营养可考虑行胃造瘘术。二)中医治疗方案1急性期周以内多从瘀血阻滞、脑脉痹阻，中药以活血通络脑开窍治之。方以通窍活血汤加减，针刺以体针为主。桃仁15红花10生地赤芍15丹皮15川芎15当归川牛膝15全虫5地鳖虫10、石菖蒲15郁金15甘草2．恢复期急性期过后）多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治，以补益肝肾，益气活血药为主。方用补阳还五汤合右归丸加减，针刺以体针为主。川断20巴戟天15狗脊15杜仲10怀牛膝黄芪30当归10红花10桃仁15全虫5地鳖虫10甘草．若有意识障碍、认知障碍可加郁金、菖蒲、远志，针刺可加醒脑开窍针法。．若有言语障碍、吞咽障碍可加天麻、法夏、郁金、菖蒲、羌活等。可配合舌针，选穴可选金津、玉液、廉泉等穴位。若有肢体痉挛者可加川木瓜芍伸筋草等刺当选痉挛拮抗肌部位的穴位。2.颅脑损伤中成药药选择①中药口服制剂益气养阴活血通络：复方北芪口服液、华佗再造丸、脑1，2号、通心络、银杏叶滴丸、步长脑心通胶囊等/8熄风化痰：益脑安胶囊、脑栓通胶囊②中药静脉制剂活血化瘀：灯盏类、川芎类、丹参类、三七类、银杏类清热活血：清开灵醒神开窍：醒脑静回阳固脱：参附类益气养阴：参麦针、黄芪针中药用药选择3.灸治疗石氏醒脑开窍法石氏醒开窍针法方一、选穴主穴：内关(手厥阴心包经)、人中(督脉)、三阴交足太阴脾经)。辅穴：极泉(手少阴心经)、委中(足太阳膀胱经、尺泽(手太阴肺经)。配穴吞咽障碍加风池翳风完骨手指握固加合谷语言不利加上廉泉金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。二、手法内关：直刺0.5～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直1～1.5，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。委中：仰卧直腿抬高取穴，直0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。尺泽：屈肘成度角，直刺寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽3次为度。风池、完骨、翳风：针向结喉，进2～2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1分钟。合谷针向三间穴：进针1～1.5，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度。上廉泉：针向舌根1.5～2寸，用提插泻法。金津、玉液：用三棱针点刺放血，出血1。丘墟透向照海穴：约1.5～2寸，局部酸胀为度。三、并发症的治疗便秘：针外水道、外归来、丰隆。呼吸衰竭：针刺双侧气舍。尿失禁、尿潴留：针中极、曲骨、关元，局部施灸、按摩或热敷。共济失调：针风府、哑门、颈椎夹脊穴。复视：针天柱、晴明、球后。癫痫：针大陵、鸠尾、(七)肩痛：针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐。痴呆：针百会、四神聪、四白、太冲。睡眠倒错：针上星、神门。四、治时间/8每日针2次，10天为1疗程。4.医特色治中药熏蒸及中药益气活血养阴柔筋法治疗肢体痉挛中药沐足治疗下肢远端肿胀石氏醒脑开窍针法治疗颅脑损伤后昏迷、偏瘫及言语、吞咽功能障碍腹针疗法治疗颅脑损伤肢体偏瘫温箱灸疗法及中药益气补肾固涩法治疗颅脑损伤后尿失禁及尿潴留5.中医手法及康复针刺配合〔软瘫〕此期相当于Brunnstrom瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。其功能特点为患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力发肢体的主动活动早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。（１）本期的传统康复治疗首巨刺法即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气同驱除同经之邪气瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥这种刺激健侧的方法实际上是利用偏瘫早期低位中枢控制的联合反应共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高体选穴操作方法如下：[基本穴位]：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。[操作方法]：选用1.5寸30号毫针直刺，按对穴连接电针仪（上海型采用低频5HZ连续波，输出强度以患者耐受为度，刺激分钟。）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率100次/min，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意各关节特别是肩关节腕关节不宜使用拔伸法扳法抖法以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。（3）功能训练维持床上正确体位：软瘫期积极维持床上正确体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。被动活动：若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。注意保护肩关节、髋关节。床上训练：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。物理因子治疗：神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈均可选用。作业治疗：这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。〔痉挛〕此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。/8（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.5寸三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交[操作]：常规操作。（2）传统手法治疗：不同的肌部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。弹拨法上肢弹拨肱二头肌、肱桡肌、肱骨内上髁的肌腱附着处，以酸胀为度，每处～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。下肢弹拨内收肌股四头肌小腿三头肌肌腱附着处拇指深按肌腱酸胀为度，每处1～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。擦法上肢用快速掌擦法擦上肢的后侧（相当于肱三头肌和前臂伸肌肌群），每处～2min，频率为120次/min左右，局部发热为度。下肢用快速掌擦法擦大腿的的后侧和外侧（相当于腘绳肌和阔筋膜张肌）、小腿前面（小腿前肌群），每处1～2min，频率为120/min左右，局部发热为度。运动关节法上肢缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后屈肘、屈腕和屈指关节，～2min。下肢缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后伸髋、伸膝和跖屈踝关节，。（3）中药外治：舒筋止痉外洗方制川乌15g制草乌15g麻黄15g泽兰30g伸筋草30g海桐皮15g桂枝15g艾叶30g透骨草30g怀牛膝30g生姜60g芒硝90g鸡血藤30g千年健30g肉桂6g大黄粉后[使用方法]：将上方约加水3000ml煎成500ml液兑入浴缸中进行药浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水温应保持在摄氏45°～50°之间，每次治疗分钟，每日1次，10次为1疗程。[注意事项]：①严格控制水温以防患肢烫伤。②应当有人护理，如出现头晕、心慌等应当立即停止休息片刻③心脏病血压患者和体弱者应当禁用药浴可考虑局部薰洗。④皮肤破损、内脏出血者禁用。(4)能训练：抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。运动治疗抗痉挛手法：内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。感觉刺激：根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。作业治疗：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还可选择抗痉挛的/8支具。其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板，还有充气压力夹板。物理因子治疗:痉挛机治疗仪治疗患肢：每日1次；淋巴循环治疗仪治疗患肢：每日1次。〔相对复期〕相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。功能训练：在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。可按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。[穴位]：上肢：肩髃透极泉（下1寸臂臑、曲池、外关、手三里、阳溪、合谷等。下肢：风市、伏兔、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、悬钟、申脉、三阴交、太冲。[操作]：常规操作采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。[操作]：按揉上肢的肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，每个穴位0.5min，每次持续用力3～5秒钟。下肢按揉髀关、风市、伏兔、血海、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太溪、太冲穴，每穴约0.5min，每次持续用力3～5秒钟。每天1次，10为一疗程。沿手足三阳经、三阴经的循行部位，自上而下拿上下肢，手法操作～5min，每天1次，10次为一疗程。双手夹住肢体从近端往远端搓动，重复10。运动关节类手法：一手托肘，一手握腕，做肩关节的前屈、后伸、外展、内收及旋转动作，2-3min；双手配合做肘关节、腕关节、各指间关节的屈伸活动2-3min。一手扶膝，一手握踝，做髋关节的前屈、后伸、外展、内收及旋转动作膝关节、踝关节的屈伸活动，2-3min。手法操作每天1次，次为一疗程。方药：患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予复方北芪口服液口服，日三次。若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药。[方药]：补阳还五汤加减黄芪当归丹参地龙川芎桃仁红花水蛭怀牛膝杜仲巴戟天[加减]：半身不遂以上肢为主者，加桑15g、桂6g；半身不遂以下肢为主者，加杜仲15g言语不利者加石菖蒲9g郁金12g远志6g口眼斜者加白附子9g、僵蚕9g、全蝎5g；痰多者，加制半夏9g；畏冷偏寒者，加熟附子先；脾胃虚弱者，加党参15g、白术15g。/8黄芪一般从30g用起以后渐加至120g服用后如果有些发热反应药效过后又逐渐恢复属正常现象如果日久效果不显著并且症状上表现为血瘀为主可加用虻虫、地鳖虫、穿山甲等虫类药物，这类药物一般有破血逐瘀的功效，使用时应注意患者应在病情比较稳定且没有出血倾向时使用。颅脑外结局的评定至今仍用Glasgow结局量表(outcomescale,GOS)(表27-1)表Glasgow结局量表等级

简写

特征Ⅰ级死亡D

死亡Ⅱ级持续植物状态无意识言语无反应有心跳呼吸在睡眠觉醒周期的觉醒阶偶有呵欠、吸吮等无意识的动作,从行为判断大脑皮质无功能。特点是无意识,但能存活。Ⅲ级严重残疾SD有意识,但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾均需他人照顾特点是有意识但不能独立。Ⅳ级中度残疾MD仍有记忆、思维、言语障碍和性格障碍以及轻偏瘫、共济失调可勉强地利由交通工,在日常生活、家庭中尚能独可在庇护工厂中参加一些工作。特点是残疾,但能独立。Ⅴ级恢复良好能重新进入正常社交生活，并能恢复工,但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点是恢复良但仍有缺陷。本专科疗的特色与势对于颅脑损伤后以头痛头晕等症状为主者，中医辨证多属气滞血瘀，方多选血府逐瘀汤加减，纯中药内服即可。对以言语、吞咽障碍为主者，中医辨证多属气虚痰瘀内阻，方多选补阳还五汤合转舌丹，配合石氏醒脑开窍针刺法及言语吞咽康复训练。对以认知障碍为主者，中医辨证多属痰瘀内阻，方多选用血府逐瘀汤合涤痰汤，配合认知功能训练获得明显改善中以记忆力损害为主者天可获得明显效果；若有注意力与感知功能的损害，则治疗周期可能大延长。以运动功能障碍为主者，中医辨证多属气虚血瘀、脾肾两虚血瘀，方多选补阳还五汤合地黄饮子，配合针刺及运动康复训练。许多患者有各种功能障碍，此时辨证处方可以运动障碍的方案为主，适当加减以照顾其他功能障碍。若有意识障碍