中医病历书写规范PPT

2002版

明确了病历和病历书写的概念提出了病历书写的基本要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求2010版2010年6月21日发布2010年7月1日起实施共5章39条

2010版的特点更加规范、细化更留意医疗平安（特殊是手术平安）充分敬重患者的知情同意权对打印病历作出了规定病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的2）文字、符号、图表、影像、切片3）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：1）医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写的原则：客观、真实、精确、刚好、完整、规范病历书写墨水的要求：1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁运用纯蓝墨水；2）门（急）诊病历：可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求病历书写文字要求：运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。病历书写中术语要求：运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写内容、批阅、修改及签名：1）病历应当依据规定内容书写，并由相应医务人员签名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修改和签名，并注明修改日期。

3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期接受公历，时间接受24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2010-03-09，14：25签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为实力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无法刚好签字的状况下，可有医疗机构负责人或授权的负责人签名。入院记录入院记录的书写形式可分为：1）入院记录2）再次或多次入院记录3）24小时内入出院记录4）24小时内入院死亡记录入院记录入院记录的书写内容：1）一般项目2）主诉3）现病史4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检查7）专科状况8）帮助检查9）初步诊断10）医生签名入院记录再次或多次入院记录书写要点：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容：同入院记录入院记录24小时内入出院记录书写内容：1）一般项目（入院时间、出院时间）2）主诉3）入院状况4）入院诊断5）诊疗经过6）出院状况7）出院诊断8）出院医嘱9）医师签名入院记录24小时内入院死亡记录书写内容：1）一般项目（入院时间、死亡时间）2）主诉3）入院状况4）入院诊断5）诊疗经过（抢救经过）6）死亡缘由7）死亡诊断8）医师签名《入院记录》书写留意要点一般项目：内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、诞生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息现住址：要求具体、具体入院时间与记录时间：留意逻辑性《入院记录》书写留意要点主诉：主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后依次分别列出主诉应运用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字要体现出症状+部位+时间不能用诊断及试验室检查结果代替症状、体征。若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发觉胆囊结石10天”。能导出第一诊断《入院记录》书写留意要点现病史：起病状况：时间、地点、缓急、发病缘由及诱因主要症状特点及其发展变更状况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演化发展状况等描述伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：具体记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称，需加“”。发病以来一般状况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。《入院记录》书写留意要点既往史：既往一般健康状况：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。传染病史：预防接种史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、缘由、部位、程度、诊疗状况及结果输血史：（增加项目）食物或药物过敏史：《入院记录》书写留意要点个人史：诞生、成长及居留的地点和时间（尤其应留意疫源地和地方病流行区）、受教化程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动疼惜状况及工作环境等。重点了解患者有无常常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。★留意照实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。《入院记录》书写留意要点婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡缘由和时间。有无子女，子女健康状况等。妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，支配生育措施，配偶健康状况等内容。《入院记录》书写留意要点月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带状况（量、气味、性状）等。记录格式如下：

经期天数初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间3-43-413------48岁或13-------2008-7-1630-4230-42《入院记录》书写留意要点家族史：家族中有无同类病人直系亲属健康状况已故直系亲属死亡缘由家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女《入院记录》书写留意要点体格检查：中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。按系统循序进行书写照实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符避开用疾病名称和症状学名词代替体征的描述专科状况：按须要书写专科状况，要求全面、正确《入院记录》书写留意要点帮助检查：与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称避开用“暂缺”代替帮助检查，若入院前的确未做任何检查的可说明。《入院记录》书写留意要点初步诊断包括中西医诊断。中医诊断必需包括证型诊断。若同一患者有多个诊断，证型尽量规范统一。若有多个诊断，应按重要的急性的本科在先，次要的，慢性的他科的在后，诊断示例:中医诊断：西医诊断：1.消渴病1.2型糖尿病气阴两虚2.风眩肝肾阴虚2.高血压3级（极高危组）

《入院记录》书写留意要点初步诊断：诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名：手写签名字迹清晰、可辨留意医师资质入院记录示例姓名：郭xx性别：女性年龄：71岁民族：汉婚姻状况：已婚诞生地：浙江职业：退休入院日期：2011年10月16日11时30分病史陈述者：患者本人记录日期：2011年10月16日11时45分发病节气：寒露主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周现病史：患者自诉5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变更或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药（具体名称及剂量不详），症状未见好转，现为求进一步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热、消瘦，无咳痰血。入院记录示例既往史：既往患有高血压病5年，血压最高时达180/95mmHg，口服硝苯地平控释片30mg1日1次，血压限制尚稳定，否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：诞生于浙江，1955年来疆定居，中学文化程度，一般干部，现已退休，生活居住条件可，近半年未到过疫区，无特殊不良嗜好。婚育史：26岁结婚，育2子1女，配偶及孩子均体健。3-4月经史：13------48岁，无痛经史。30-42家族史：否认家族遗传病史。

入院记录示例体格检查T36.3℃ P80次/分R20次/分BP150/80mmHg发育正常，养分良好，面色少华，神志清晰，查体合作，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异样，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。试验室检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。血常规回示：白细胞11.1x109/L,中性粒细胞比率75%，C-反应蛋白25mg/L。入院记录示例入院诊断：中医诊断：1.久咳痰热郁肺2.风眩痰浊中阻西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.高血压3级（极高危组）住院医师签名：李xx《病程记录》书写内容

1）首次病程记录13）麻醉术前访视记录2）日常病程记录14）麻醉记录3）上级医师查房记录15）手术记录4）疑难病例探讨记录16）手术平安核查记录5）交（接）班记录17）手术清点记录6）转科记录18）术后首次病程记录7）阶段小结19）麻醉术后访视记录8）抢救记录20）出院记录9）有创诊疗操作记录21）死亡记录10）会诊记录22）死亡病例探讨记录11）术前小结23）病重（危重）患者护理记录12）术前探讨记录《病程记录》书写内容首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史、体检及帮助检查归纳提炼后，写出病例特点拟诊探讨（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出对诊断的分析思索过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析探讨体现中医辩证辨病理论诊疗支配：针对病情制定具体明确的诊治支配（包括检查支配和治疗支配），要体现出对患者诊治的整体思路（包括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服法）。《首次病程记录》书写内容郭xx，女，71岁。因咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周于2011年10月16日11时30分由陪人护送入院。病例特点：1.既往患有慢性支气管炎病史5年，平素无吸烟史，无有毒物质接触史。2.症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热、消瘦，无咳痰血。3.体格检查：舌质红，苔薄黄腻，脉滑，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。4.帮助检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。血常规回示：白细胞11.1x109/L,中性粒细比率75%，C-反应蛋白25mg/L。《首次病程记录》书写内容中医辨病辩证依据：本病属“咳嗽”范畴，患者为年过七旬老人，各脏腑功能减退，肺肾俱不足，体质虚弱不能卫外是六淫反复乘袭的基础，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。迁延失治，逐步发展而致久咳。感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使久咳反复发作。《医学三字经.咳嗽》“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”，痰热郁阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气短，痰多质粘、色黄，咳吐不爽，痰热郁蒸，热伤肺络，故咳时引痛胸胁，肺热内郁，则口燥咽干，故本病辩证为痰热郁肺，舌质红，苔薄黄腻，脉滑均为此象。《首次病程记录》书写内容中医鉴别诊断：与肺阴亏耗型相鉴别，后者以干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数为主症。西医鉴别诊断：可与肺结核、支气管扩张等相鉴别。《首次病程记录》书写内容西医诊断依据：1.既往有慢性支气管炎病史。2.主要症状：咳嗽咳痰，痰多色黄。3.体格检查：胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。4.帮助检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。血常规回示：白细胞11.1x109/L,中性粒细胞比率75%，C-反应蛋白25mg/L《首次病程记录》书写内容

入院诊断：中医诊断：1.久咳痰热郁肺2.风眩痰浊中阻西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.高血压3级（极高危组）《首次病程记录》书写内容诊疗支配：1.内科常规护理，二级护理，普食；2.完善入院各项检查，血沉，痰培育+药敏，生化全项，心电图等；3.中医中药治以清热化痰肃肺，方选桑白皮汤加减，处方如下：桑白皮12g半夏10g紫苏子10g贝母10g杏仁10g黄芩10g栀子10g桔梗10g瓜蒌10g麦冬15g生甘草6g每日一剂，水煎400ml，早晚各200ml饭后温服。

《首次病程记录》书写内容4.西医治疗：1）抗炎：0.9%氯化钠注射液250ml+左氧氟沙星注射液0.4g静点1次/日2）止咳化痰：羧甲司坦片2片口服3次/日；5.嘱患者避风寒，慎起居。6.预防合并肺部感染。

值班医师签名：李xx《病程记录》书写内容日常病程记录基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重每天1次；一般病程3-4天1次，最多不能超过5天。《病程记录》书写内容日常病程记录记录内容包括：病情变更状况，包括患者心情、饮食、睡眠、大小便等基本状况，症状、体征的变更，分析发生缘由；有无并发症及可能缘由三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异样结果临床意义的分析、处理看法所实行的治疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的具体记录医患沟通内容的记录《病程记录》书写内容上级医师查房记录首次查房记录：48小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发觉上级医师对疾病的拟诊探讨及诊疗支配和具体医嘱避开抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗状况确定《病程记录》书写内容疑难病例探讨记录主持人：科主任或副主任医师以上探讨对象：确认困难或疗效不精确的病例记录内容：探讨时间地点参与人员姓名及职称经治医师汇报病史：各位医师发言内容：主持人总结看法：主持人/记录人签名《病程记录》书写内容交（接）班记录经治医师发生变更时书写交班记录：由交班医师在交班前完成接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成交班留意事项接班留意事项《病程记录》书写内容转科记录患者住院期间须要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收转出记录：转出科室医师在转出前书写完成(紧急状况除外)转入记录：转人科室医师于转入后24小时内完成转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项或转入诊疗支配、医师签名等。转出记录中应特殊交代患者当前的病情、治疗、会诊看法及留意事项，转科后尚需接着进行的本科治疗项目等。《病程记录》书写内容阶段小结住院时间较长，每月作病情及诊疗状况的总结由经治医师书写记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演化和诊疗经过、目前状况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。重点：入院至本阶段小结前患者的病情演化、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。《病程记录》书写内容抢救记录患者病情危重，实行抢救措施时所作的记录6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间记录抢救时间应具体到分钟按时间依次具体记录病情的全过程及实行的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的运用、心肺复苏、除颤器的运用等《病程记录》书写内容有创诊疗操作记录除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写书写内容：记录时间、操作名称、起先时间、结束时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当，有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作者签名。《病程记录》书写内容胸腔穿刺记录示例2011-10-21-17：00右胸膜腔穿刺术

起先时间：2011-10-21-16：15结束时间：2008-03-03，16:40地点：呼吸内科检查室

为了解胸水性质及减轻胸水压迫症状，经患者及家属同意并签字，今在呼吸内科检查室行胸膜腔穿刺抽液术。患者面对椅背并双手置于椅背而骑跨坐于椅上，头枕于双手上。取右肩胛下角线第9肋间为穿刺点，常规消毒穿刺部位，戴手套，铺无菌孔巾，以2％利多卡因注射液从穿刺点皮肤到胸膜壁层做局部麻醉，然后左手拇、示指绷紧穿刺点皮肤，右手持夹闭橡胶管的胸穿针自穿刺点皮肤垂直刺入约2cm，有突破感并可见有淡黄色胸水流出，接上60ml注射器抽出胸水约600ml后，拔出穿刺针，按压片刻后消毒穿刺点，再用无菌纱布覆盖，胶布固定，手术完毕。手术过程顺当，麻醉过程满足。患者无不良反应，安返病房。手术者---医师，助手---医师。

记录者：李XX

《病程记录》书写内容会诊记录会诊记录：指患者在住院期间须要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊看法记录：应当有会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊看法记录应当有会诊医师在会诊申请发出48小时完成，急会诊时会诊医师应当在会诊发出申请10分钟到场，并进行记录《病程记录》书写内容术前小结患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中或术后留意事项，并记录手术者术前查看患者相关状况等。择期手术必需有术前小结急诊手术可以不写，但术前小结的内容必需在首次病程记录中反映出来《病程记录》书写内容术前探讨记录术前探讨是指在上级医师主持下，对病情较重或手术难度较大患者的病例进行的探讨记录内容：包括术前准备状况、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、参与探讨人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体看法和主持人总结看法，探讨日期，记录者签名等《病程记录》书写内容麻醉相关记录1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中2）麻醉记录：另页书写3）麻醉复原记录：4）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中《病程记录》书写内容手术平安核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成核查时点：麻醉实施前手术起从前病人离开手术室前核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中运用器械及物品的清点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对详见《手术平安核查表》《病程记录》书写内容手术清点记录（手术护理记录单）巡回护士对患者术中运用的血液、器械、敷料等的记录另页书写记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名。《手术清点记录单》《病程记录》书写内容术后首次病程记录由参与手术的医师书写，术后即时完成记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意视察的内容：血压、脉搏、呼吸、切口等状况，引流管内容物及颜色、引流量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊状况应注明。若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避开在某此方面或数值上估计不一样的状况出现。术后连续3天病程记录，且必需有主刀医师术后查看病人的记录。《病程记录》书写内容手术记录由主刀医师