抗心律失常药物临床应用的现代观点及护理讲稿

抗心律失常药物临床应用的现代观点及护理

安徽省立医院心内科曹教育

1心律失常治疗现状

抗心律失常药物分类

抗心律失常药物的再评价

抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题抗心律失常药物应用的未来趋势

主要内容2一心律失常治疗现状

心律失常十分常见，可发生在健康人群，更常发生在有器质性心脏病和充血性心衰患者，大部分心脏性猝死是心律失常，尤其是室性快速心律失常引起。美国心脏性猝死30万/年。我国冠心病发病率相对较低，但人口总数大，估计心脏性猝死发生率数字至少不低于美国。

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心律失常的治疗策略主要包括两个方面：药物治疗及非药物治疗均取得了长足的发展，但用抗心律失常药物治疗来预防心脏性猝死的结果，是令人失望的。有对照试验显示:对有器质性心脏病或心衰患者，应用I类抗心律失常药物增加病死率。一心律失常治疗现状4

近20年来，心律失常治疗方面的最大发展是导管消融技术的广泛开展和ICD的临床应用。

RFCA术治疗房室折返室上性心动过速成功率高。国内外学者报道均95％以上。

ICD植入作为心脏性猝死的二级预防甚至一级预防的效果，明显优于药物治疗组。ICD治疗已成为预防心脏性猝死的第一选择。一心律失常治疗现状5与心律失常的非药物治疗的辉煌相比，药物治疗逊色许多，但在临床实践中，尤其在发展中国家，包括我国，心律失常的药物治疗仍有其地位。一心律失常治疗现状6主要由于：我国用来支付医疗费用的预算有限，医保尚待完善。

ICD价格昂贵，许多患者难以承受。

术需要完善设备和专业医护人员，基层医院很难推广。药物治疗一次性投资小，使用方便，这是药物治疗的一大优势。一心律失常治疗现状7二抗心律失常药物分类1．VanghanWilliams分类2．西西里岛分类当今国内外仍然沿用1971年VaughanWilliams提出的，后经Harrision修改的分类方法，抗心律失常药物分为四类，现分别作一评价。见表1。8Ⅰ类膜稳定剂Ia

奎尼丁房早，室早，AF，Af，WPW，VT房室结内折返性心动过速胃肠道反应视听觉障碍，血小板减少，

Tdp，晕厥，低血压,Ib

利多卡因慢心律Ic

心律平AMI或室速，VF复苏后防止复发室性心律失常各种类型室上速、室早、难治性致命性室速神态改变：意识模糊、谵妄、昏迷，感觉异常恶心、呕吐、运动失调，低血压，心动过缓胃肠道反应，视力模糊，眩晕，味觉障碍，致支气管痉挛，致心律失常表1AAD分类9

Ⅱ类β受体阻滞剂美托洛尔AFAf时减慢心室率加剧哮喘，间歇性跛行比索洛尔房室结内折返性心动过速、洋地黄中毒引起的心动过速、室早、长Q-T间期综合症、AMI后糖尿病患者可致低血糖，乏力，低血压，心动过缓，心衰表1AAD分类10Ⅲ类延长动作电位胺碘酮各种室上性与室性快速心律失常，WPW肥厚性心肌病，AMI后室性心律失常，复苏后预防室性心律失常复发肺纤维化，转氨酶升高光敏，角膜色素沉着胃肠道反应，甲亢，甲减，心动过缓，偶发TdpⅣ类钙通道阻滞剂维拉帕米各种折返性室上性心动过速，WPW利用房室结作为通道的房室折返性心动过速，AfAF减慢心室率，特发性室速偶有肝毒性，增加地高辛浓度，可引起低血压，心动过缓，AVB，心博停顿，禁用：严重心衰，Ⅱ-Ⅲ0AVB、SSS、心源性休克及其他低血压状态表1AAD分类11药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞药

Ia类

奎尼丁、普鲁卡因胺

Ib类利多卡因、苯妥英钠、美西律

Ic类普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类：β-ADR阻断药普萘洛尔、美托洛尔等Ⅲ类：延长APD药胺碘酮、索他洛尔、多非利特Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米、地尔硫卓其他类药：腺苷12三抗心律失常药物的再评价评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的，而治疗心律失常目的：1．缓解症状。2．改善生活质量。3．预防因心律失常发生的死亡。4．延长生存期。13I类抗心律失常药物现代治疗观点

Ia类可用于治疗和预防快速心律失常，但预防房扑耐受性不如胺碘酮好.

也可抑制室性心律失常，对于器质性心脏病患者禁忌使用，因为致心律失常危险增高.

因此，只作为二线或三线药用来对Af和其他性快速心律失常长期治疗.

Ia类可导致QT间期延长，可能导致Tdp

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Ib类药：不建议作AMI时预防性应用利多卡因。对血流动力学稳定的宽QRS心动过速，在使用利多卡因之前，先用胺碘酮，慢心律已不被广泛应用。I类抗心律失常药物现代治疗观点15

Ic类药：可治疗房速、AF、Ａf。一般不用来治疗有器质性心脏病患者的房性或室性快速心律失常。临床试验显示：在室性心律失常患者，Ic类药增加发生致命的猝死心血管事件的危险，一般发生在CHD。在急性心肌缺血或AMI后，Ic类药增加室性心律失常危险。I类抗心律失常药物现代治疗观点16I类抗心律失常药物评价：单独应用I类药物治疗心律失常，可使病死率增加。I类药物的近期疗效还是好的，但长期应用，增加病死率。I类药物加β－受体阻滞剂，可降低病死率。心衰并心律失常患者，应用奎尼丁后，也使病死率增加。国外认为：I类药物是魔鬼，尽量不用或慎用17（二）II类抗心律失常药物现代治疗观点：有内在活性的β－受体阻滞剂疗效差，尽量少用。β1受体选择性强的阻滞剂（美多心安等），抗心律失常疗效差。非选择性且无内在活性的β－受体阻滞剂（卡维地洛、心得安）抗心律失常疗效好。18Ⅱ类抗心律失常药物评价心衰＋心律失常患者，应用β－受体阻滞剂好，可使病死率降低。心衰＋心律失常患者，应用β－受体阻滞剂＋ACEI，可改善预后。无心衰的心律失常患者，应用β－受体阻滞剂，疗效差。19Ⅱ类抗心律失常药物评价心衰而无心律失常患者，应用卡维地洛，可使病死率降低。高血压合并持续性Af复律后，服用β－受体阻滞剂后1个月内复发率最低，对复律后维持窦性心律效果比特发性Af好20Ⅲ类ＡＡＤ药物应用的现状：Ⅲ类药物＋ICD联用日趋增多，这可减少ICD放电频率Ⅲ类药物越来越多地用于预防Af和AF发生Ⅲ类药物用于心脏手术后阵发性室速的发生具有重要作用。静注胺碘酮治疗不稳定性窦性心律失常有疗效静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中21Ⅲ类药物应用以下病人：频发或反复室早患者左室功能损害患者具有上述两类特征患者Af、AF患者22Ⅲ类药物最主要的也是当前应用最广泛的是胺碘酮，它是强效、长效、广谱抗心律失常药物胺碘酮作用特点：是K+、Na+Ca2+通道阻滞剂，是β、α受体阻滞剂。胺碘酮药动学特点：吸收慢，半衰期长（60余天），排泄慢，作用持久，高度脂溶性，主要经肝脏代谢，几乎不经肾脏清除。23胺碘酮为目前广为推荐静脉使用终止室性心律失常的药物。静注胺碘酮有效剂量范围广，首次150MG/10分钟（V），若VT不终止，隔5-10分钟可重复150MG，室速终止后静滴，1MG/分钟维持6h，再改用0.5MG/分钟维持,24h总量<2000MG.24Ⅲ类抗心律失常药物现代治疗观点：1985年美国FDA准许胺碘酮治疗危及生命的室性心律失常。CASCAde试验确立了胺碘酮用于心脏性猝死地二级预防EMIAT（欧洲AMI胺碘酮试验）和加拿大胺碘酮AMI心律失常试验（CAMIAT）评定了在左室功能不良或有频发室早AMI患者，胺碘酮对心脏性猝死地一级预防上的功效。25胺碘酮对室颤复苏和心脏性死亡显著减少，2000年心肺复苏指南将胺碘酮列为除颤无效地VF患者首选改善电治疗药物，位于利多卡因之前。院外心脏骤停患者在急诊室静脉应用胺碘酮比利多卡因存活率改善。在Af患者应用胺碘酮对维持窦性心律有效心脏外科手术前口服和手术刚开始静脉应用胺碘酮可减少术后Af发生率（10－65％）26Ⅲ类抗心律失常药物评价：用于心律失常治疗，可使病死率下降尤其当HR≥90bpm，可明显降低病死率，当

HR＜90bpm，病死率下降不明显可用于高危心梗或心衰合并心律失常患者，用药2年，可使总病死率下降13％，使心律失常病死率下降1/327胺碘酮＋β—β联合用药：

EMIAT及CAMIAT显示：应用预防量的胺碘酮＋β—β，可明显降低心梗后高危人群的心梗性死亡地危险性。降低心律失常性心脏性死亡的危险性，及降低复苏后心脏停跳的危险性，虽然两药可引起心动过缓，但病人能耐受。28胺碘酮用于非缺血性（DCM）心肌病，可降低心律失常病死率，使猝死率下降29％，使总死率下降3％胺碘酮的副作用：总的来说是安全的尤其有器质性心脏病心力衰竭时,当应用其他AAD有疑虑时,AM不失为一个有效的抗Af抗VT/VF的药物,他的促心律失常、负性肌力作用均低于其他AAD。但远期应用心外不良反应表现突出，表现在肺、甲状腺、肝、神经、皮肤等方面。因此AM选用时需严格指征和定期随访。

29表2胺碘酮的不良反应不良反应靶器官发生率（％）诊断处理肺1－20咳嗽X线：局限性或弥漫性浸润CO弥散功能降低一般须停药糖皮质激素胃肠30恶心、食欲下降、便秘减量症状可缓解肝15－50天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高正常2倍排除其他原因停药、观察甲状腺1－22甲减甲状腺素＜3甲亢糖皮质激素丙基硫氧嘧啶或他巴睉甲状腺切除皮肤＜10呈蓝色改变解释避光25－75光敏感避光30神经3-30共济失调，感觉异常末梢神经炎，记忆力下降一般与剂量有关，减量后可减轻或消除症状眼＜1视神经炎停药心脏5心动过缓AVB减量或停药，起博器＜1致心律失常停药生殖＜1附睾炎可自行缓解表2胺碘酮的不良反应31静注胺碘酮注意事项需在严密心电监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用GS，而用NS配置避免静脉炎，最好选中心V负荷量不宜过快，以免低血压每日记录总量，静脉应用每日至少做一次EKG，记录HR、PR、QRS、QT参数32口服胺碘酮注意注意随访，最好每月一次随访中除常规检查外，应定期做EKG，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片，必要时行DCG随访中询问有关咳嗽、呼吸困难、肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现肺纤维化．口服用药后QT延长是药物效应表现，一般不需停药只有发生低钾时，与其他延长QT药物协同时，才可能产生Tdp

33Ⅳ类抗心律失常药物评价：在钙通道阻滞剂中，唯一对心律失常有益的是异搏定，其他均增加病死率，尤其长期应用时，异搏定应用于快速型心律失常，有效率高，且能降低病死率。34异搏定适应症室上速：IV转复成功率60－90％

AVNRT：可终止发作

AVRT：可终止或预防发作

SANRT：转复有效房早：一般无效室速：特发性室速；十分有效触发活动多形性室速；十分有效继发于AMI自主性室速；有效35四

抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题心脏骤停复苏后病人，在维持窦性心律时，不宜使用钙拮抗剂，因该药可阻止窦性心律重建。36四抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题对CHD病人抗心律失常药物应用缺血性心脏病＋室早，不需抗心律失常药物治疗心绞痛＋频发室早，不必抗心律失常药物治疗，可试用β－β

缺血性心脏病＋严重心律失常，应用β－β较好，也可用胺碘酮，或β－β＋胺碘酮更好37四抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题

房颤的药物治疗房颤的心室律控制药物转复房颤维持窦性心律起搏器患者ＡＡＤ选择AM的治疗房颤进展38房颤的心室律控制

满意心室律控制应休息时６０－８０次／分，中度活动后控制90-115次/分；心室率控制首选β受体阻滞剂、维拉帕米及洋地黄；对上述药物无效者可选用其它抗交感活性的药物，ＡＭ或非药物治疗；

β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓对年轻人更有效，β受体阻滞剂和维拉帕米还可同时增强抗心律失常药物效果；对于高血压病缺血性心脏病患者首选β受体阻滞剂，而心功能不全者首选洋地黄．39药物转复房颤转复窦律最有效的口服药物维Ⅰ类ＡＡＤ，尤其是普罗帕酮在平均４小时内转复窦律成功率高达７０－８０％；口服ＡＭ负荷量４－６周后，转复成功率为２５％急性房颤（小于４８小时）转律，ＡＭ与Ⅰｃ类药物比较，静注ＡＭ与Ⅰｃ类药物转复率相似，但早期（１小时内）Ⅰｃ类高于ＡＭ，而２４小时后的转复成功率ＡＭ略优于Ⅰｃ类．40维持窦性心律对于阵发性或持续性房颤者，转复后若无ＡＡＤ干预只有２５％患者一年后维持窦律，而即使服用ＡＡＤ，也只有半数可维持窦性；无器质性心脏病患者，Ⅰｃ类最安全，有心衰者，ＡＭ最好，对房颤伴心衰者地高辛首选．41起搏器患者ＡＡＤ选择由于Ⅰ类AAD尤其是Ⅰｃ类能明显提高起搏阈值，可以尽量使用对起搏器阈值小的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类AAD。若必须用Ⅰ类AAD时，应避免大剂量使用；用药期间应心电监护，合理设置起搏器能量，尽量选择输出能量高的起搏器。42AM的治疗房颤进展临床研究表明，AM与β受体阻滞剂合用，心律失常及猝死危险性较单用明显下降；AM与ARB合用，可使维持窦性心律明显升高，未发房颤者的生存率明显高于复发者；心脏手术后，房颤发生率20-25%，多发术后2-3天，在手术前后用AM预防取得疗效。43四抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题Af时用药问题（1）Ⅰ类药物须谨慎，可增加死亡率（2）Ⅱ类及Ⅳ类抗心律失常药疗效不佳（3）Ⅲ类药物（胺碘酮）小量应用安全有效44四抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题胺碘酮在Af中的应用指征：（1）Af＋EF＜0.3

（2）Af＋心衰（3）Af＋CHD

（4）Af＋DCM或肥厚室心肌病45在以上指征中，（左室CO下降，HF，有器室性心脏病），一旦发生Af

，应用胺碘酮是安全有效的．Af转复后，窦律维持：胺碘酮维持窦律好，特别是有心衰者。心脏外科手术，预防Af发生：选用胺碘酮好，及既安全又有效，Ⅰ类不宜应用，地高辛、异搏定、β－β无效的46四抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题我国当前应用抗心律失常药物的观点

Ⅰ类AAD，不能用于室性心律失常远期预防，在国内限制使用，尽量减少应用几率

Ⅱ类AAD，β－β可用于远期防治，猝死率有所降低

Ⅲ类AAD，即胺碘酮提示可降低心律失常死亡，但对总体死亡率影响不大，只用于二级预防。它在远期预防猝死效果不及ICD，不能植入ICD者，可作为替代治疗

47我国当前应用抗心律失常药物的观点消融治疗可治愈部分室速，但需严格选择并例，技术有待改进镁钾盐在低钾引起的LQTS中终止Tdp才有效，其他药物在国内尚无用于终止VT/VF发作的经验终止室速、室颤药物有限：胺碘酮为首选，利多卡因还可以用，心律平应有限制应用。48因此在VT/VF防治中，β－β为常规用药，至于AAD药，有循征依据仅有胺碘酮，也许ICD＋β－β，必要时配合胺碘酮是目前VT/VF猝死防治最佳措施。49五抗心律失常药物应用的未来趋势抗心律失常药＋非药物协同应用如：AAD+ICDRFCA+ICD+胺碘酮等50其应用理由：一起应用，可降低除颤阀，提高致颤阀一起应用，可降低心动过速频率，增加ATP效应，减少发作次数一起应用，可增加药物有效作用而减少副作用非抗心律失常药物的应用，ASA与华法令应用可分别使死亡率降24％及31％，故在抗心律失常治疗中，应配合应用此两种药。51将来，AAD仍有重要任务AAD可以避免或减少ICD放电用非药物治疗方法尚无可靠的治愈结果前，仍需AAD维持窦性心律可改善患者的生活质量，仅有心室率控制是不够满意的，AAD仍有需要。受需要AAD的驱动，Ⅲ类药物研究开发将继续进行，已有新的AAD如：多菲赖特、依布利特。52Ⅲ类药物新成员伊布利特（Ibulitide）

主要药理作用为抑制K+外流（Ikr）和激活慢钠内流，为当前转复房颤/房扑最有效的药物。对心功能无抑制作用，故可用于器质性心脏病和心功能不全患者，

尚无口服制剂。

53伊布利特适应证主要用于转复持续性房扑/房颤，对房扑的有效率高于房颤。一些随机临床试验显示，＜90d的房扑、房颤，伊布利特的转复率分别为70%、50%和50%、30%，疗效高于索他洛尔、普罗帕酮，不亚于胺碘酮。＞90d