心电学预警心衰猝死风险

心电学预警心衰猝死的风险

所有的其他原因恶性肿瘤脑血管病慢性下呼吸道疾病意外伤害糖尿病

感染/肺炎Alzheimer’s病肾炎败血症心脏性猝死其他心脏原因1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.美国1999年统计的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%1NationalVitalStatisticsReport,

Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.猝死是医学面临的最严峻挑战

猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡。心脏猝死是人类猝死的主要原因

Framingham：26年前瞻性研究表明：猝死75%为心脏猝死中国心脏猝死:54万(41.84/10万)！80%由恶性心律失常所致《亚太地区心脏猝死报告

2008.05》AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心脏病心性猝死的原因83%恶性室性心律失常17%缓慢性心律失常心律失常性猝死1009080706050403020100存活率%男性(n=237)女性(n=230)CHF诊断后的时间（

年）02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.

慢性充血性心衰存活率

80%男性和70%女性患有CHF的患者将会在8年内死亡慢性充血性心力衰竭和SCDWomenWomenMenMen猝死总死亡在Framingham一项随访39年的研究中，CHF明显增加猝死和总死亡1RedrawnfromKannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212评估高危病人LVEF：≤35%T波电交替(TWA)：MTWA综合指标：单一不可靠指标的整合。电生理指标：HRT，

DC,QT动态性，

QTcd，HRV，心室晚电位，

EPS

●1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV心衰死亡类型Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCDLVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立的最重要的危险因素LVEF降低可识别猝死风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者，提示这项技术的灵敏度尚可，但有一定的局限性评价了LVEF、心电图、动态心电图、运动试验及功能状态4类心脏无创检测技术，包括12项具体项目心脏无创检测技术对病理性影响因素检测内容侧重不同：传导延迟——QRS波宽度、晚电位；心室复极不均衡——QT间期、QT离散度、T波电交替；自主神经张力失衡——心率变异性、窦性心率震荡、运动后心率恢复、压力感受器敏感性；心肌受损和瘢痕形成程度——LVEF、6min步行试验；异位室性激动——动态心电图预测内容目的心衰患者中常见的心电图异常共识评价慢性心衰患者QRS波增宽的发病率20％～50％，提示这一指标的应用范围大QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽能直接造成心室的不同步及心功能下降左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年内SCD风险增加35％，伴室内或左束支传导阻滞时，总死亡率将增加50％，也是预测ICD患者获益的一个指标缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波宽度预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人QRS波宽度对心衰猝死风险的预测PrimaryResult(n=1,232)31%2P=0.016QRS>120ms(n=364*)63%1P=0.004QRS>120ms(n=530*)49%1P=0.07QRS<120ms~25%2Notstatisticallydifferentfromprimaryresultof31%MADIT-II结果：随QRS时限延长生存率下降ZarebaW.NASPE2002,May11,2002,LateBreakingClinicalTrials:NoninvasiveElectrocardiologyandOutcomeinMADITIIPatients.MossA.ProprhylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithMIandreducedejectionfraction.NEnglJMed2002;346::877-83Excludespatientswithpacedrhythm**Figure3,page881,NewEnglJMed;2002:346GregoryEngel,JamesG,VictorF.Froelicher,etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiol2004;29:372-74QT间期离散度(QTd)指体表ECG各导联间QT间期存在的差异。QT间期离散度反映了心肌复极的离散度，并认为和心律失常发生风险有关在植入ICD进行一级SCD预防的MADIT-Ⅱ研究中，包括476例患者在内的亚组分析结果显示：QT间期变异性的增加和自发VT或VF的增加有关QT间期延长有风险，不延长不能认为无风险！QT间期离散度对心衰猝死风险的预测室性早搏和非持续性室速目前已有大量的数据显示，伴左室功能不全的心梗后患者经动态心电图记录的室性心律失常（室早，非持续性室性心动过速）和猝死风险之间有相关性。这些患者中动态心电图检测已被列为Ⅱb类建议。但这些异常的结果在EF值≤35%患者中的危险分层价值尚不明确。对于EF值在35%～40%之间的患者，可以利用动态心电图记录来评估NSVT。室性早搏和非持续性室速对心衰猝死风险的预测UK-heart研究：SDNN是基于心衰进展死亡危险的更有力的预测指标LaRovere等发现LF降低是中重度心衰患者猝死的独立预测指标多数研究表明，冠心病心衰和急性心梗患者HRV异常时死亡率增加，相对危险度为2～3心衰是自主神经失衡的持续进展过程，很难确定心衰患者HRV检测的参考点，因而可能导致HRV预测价值不一致HRV在SCD危险分层中的价值还需进一步确定心率变异性对心衰猝死风险的预测Kaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinderivationsample.

LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsKaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinvalidationsample.LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Copyright©AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsKaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinvalidationsampleonbasisofoptimizedsurvivalanalysis.LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsHRT是一次室性早搏后窦性节律周期生理性的短期波动进行定量分析。定量测量HRT包括震荡初始和震荡斜率两个指标。方法与普通Holter一样简单，但需要患者有室早对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，测量值降低时SCD的相对危险度增加，已由AMI扩大到HF、心肌病等人群是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值窦性心率震荡T波电交替T波电交替(Twavealferhans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。具有中度可重复性，结果明确的患者，其重复检查的一致性高达80%～90%。心率<110次/分则出现≥1.9μV的交替为阳性评价：T波电交替的重复性为6％～75％，甚至高达80％～90％；T波电交替和猝死风险的增加有关，预测价值不逊色或优于其他指标；在识别ICD患者是否获益方面优于QRS波宽度(2年内死亡的危险比4.8，而QRs波增宽仅为1.5)，对于扩张型心肌病患者，T波电交替阳性者，心脏事件的发生率明显高于正常者，是预测心律失常事件强有力的预测因子。结论：一定数量的资料提示T波电交替对心衰患者SCD的危险分层有益，其阴性预测值高，但需要有更多研究明确应用这一技术的要点。压力反射敏感性（BRS）压力感受器敏感性是指心动周期对血压变化的适应性最佳试验条件下，BRS检测仅有中度的重复性。Mortara分析142例心衰患者资料发现：降低的BRS和升高的心室充盈压是心衰患者恶性心律失常的有力预测因子NYHAIII或IV级较I和II级BRS降低更明显，且BRS降低程度与心源性死亡率显著相关碎裂QRS波定义:为常规12导联心电图在除外束支或分支阻滞后，相邻的两个或两个以上导联存在或新出现QRS三相波或多相波，包括>1个R波，或R、S波存在多个顿挫或切迹QRS波时限<120msQRS呈三相或多相波（可不伴Q波）Q波有单个或多个顿挫或切迹，可形成Qr波或QR波排除束支阻滞QRS波时限≥120ms两个相邻导联出现≥2个以上R或S波切迹在室早中如只有两个切迹，则切迹间距应>40ms各种形态的碎裂QRS波361例植入ICD的患者男性占91%平均年龄69.3±11.4岁平均随访16.6±10.2月心律失常事件死亡缺血性心脏病非缺血性心脏病心律失常事件心律失常事件与全因死亡全因死亡心电图SelvesterQRS心肌瘢痕评分心电图SelvesterQRS心肌瘢痕评分使用价廉而且普遍应用的12导联心电图，通过Q、R、S波时限、振幅和形态的改变定量评估心肌的梗死/瘢痕范围SelvesterQRS心肌瘢痕评分包含32项要点，1分代表3%左心室面积的心肌梗死首先根据心电图分为不同心室传导/肥厚类型：左束支阻滞、左前分支阻滞、左心室肥厚、右束支阻滞、右束支阻滞+左前分支阻滞、无干扰因素随后根据对应的QRS评分系统，测量Q、R、S波的振幅、时限、振幅比值和标准12导联中10个导联（Ⅲ和aVR导联除外）的顿挫心室起搏和预激心电图排除在外SCD-HeFT研究：NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%如果患者有≥1支冠脉主要血管的≥75%狭窄，或MI病史，归入缺血性心衰；否则归入非缺血性心衰随机分组：单腔ICD组（n=829