心脑共保护问题的思考

围术期心脑共保护问题的思考北京大学第三医院麻醉科郭向阳

2018.9.16（长沙）

22007年2020年脑卒中将达370万8.7%/年亚太NO1脑卒中280万Source:DongZhao,JingLiu,WeiWang,etal.EpidemiologicalTransitionofStrokeinChina.Stroke,2008,June:1668-1674.脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加23我国脑血管病防控形势严峻ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008.脑血管病已成为我国国民的第一位死亡原因！脑卒中分类脑卒中缺血性卒中出血性卒中局灶性/多灶性弥漫性局灶性/脑实质性(高血压性)(淀粉样物)(AVM)弥漫性/蛛网膜下(囊状动脉瘤)(AVM)动脉性静脉性心搏停止缺氧/灌注不足围术期脑卒中发病率（心血管）作者手术病例数显性隐匿性比例Djaiani,2006CABG263.8%31%8.2Knipp,2005CABG300%45%Djaiani,2004CABG502%16%8.0Bendszus,2002CABG350%26%Barber,2008Cardiac405.0%43%8.6Cook,2007Cardiac502.0%32%16Floyd,2006Cardiac345.9%18%3.1Knipp,2004Cardiac290%45%2942.4%31%13围术期脑卒中发生率（脑血管）作者颈动脉成型支架植入术颈动脉内膜剥脱术显性隐性显性隐性Poppert,20042/4122/412/8815/88Flach,20051/219/212/232/23Roh,20052/228/221/261/26Iihara,20067/9232/923/13913/139Lacroix,20072/6126/612/607/60Tedesco,20070/2719/270/200/2014/264116/26410/35638/356Stroke2008;39;1911-9围术期脑卒中发生率(骨科)MinhaSV.Etal.ClinOrthopRelatRes,2016:474(3):6n-8心脏、血管手术22.2%

非心脏血管手术18～26%

围术期脑卒中死亡率双侧分水岭（Watershed)脑卒中预后较差KikuraM,etal.JAnesth(2010)24:733–738围术期脑卒中危险因素患者自身、术前准备导致/加重脑卒中因素麻醉及手术导致/加重脑卒中因素术后导致/加重脑卒中因素＋＋手术、麻醉与脑卒中风险增加4倍手术时机？抗凝药物使用？血液稀释？术中低血压及时限？脑血流？术后因素？？？？？？？？？麻醉深度？脑血流？老年患者术后脑卒中的高危因素111非心脑血管手术围术期卒中危险因素年龄肾病/肾衰竭TIA或卒中史心脏疾病（心衰、心梗）Mashour,

et

al.

J

Neurosurg

Anesthesiol.

2014普通外科围术期脑卒中危险因素高龄卒中史

房颤病史血管疾病代谢疾病ParikhSetal.NYStateJMed1993;93:162–5骨科手术后脑血管意外因素年龄≥75岁(OR,2.50;95%CI,1.44-4.35;p=0.0001)胰岛素依赖型糖尿病(OR,3.08;CI,1.47-6.45;p=0.003)高血压

(OR,2.71;CI,1.99-6.13;p=0.017)TIA发作史(OR,2.83;CI,1.24-6.45;p=0.013)呼吸困难(OR,2.33;CI,1.06-5.13;p=0.036)手术时间≥180min(OR,3.25;CI,1.60-6.60;p=0.0001)MinhaSV.Etal.ClinOrthopRelatRes,2016:474(3):6n-8非心血管、非神经外科围术期脑卒中危险因素巢式病例对照研究

普通外科和骨科术后脑卒中预后因素的巢式病例-对照研究巢式病例对照研究（一）术前脑卒中567例术前脑卒中或TIA：9例术后新发：20例一般资料表1：病例组与对照组的特征变量病例组（n=29)对照组(n=174)P平均年龄68.9358.11<0.001女性10（34.5%）78（44.8%）0.0529老年女性10（34.5%）23（13.2）<0.01ASAI、II24（82.8）162（93.1%）0.063III、IV5（17.2%）12（6.9%）病史高血压15（51.7%）38（21.8%）<0.001糖尿病11(37.9)22(12.6%)<0.001心梗<6个月00心梗>6个月2（6.9%）3（1.7%）0.097房颤4(13.8%)2(1.1%)<0.001TIA&卒中9(31%)6(3.4%)<0.001颈动脉斑块1(0.01)0<0.05术中因素MAP降低20%52.72分钟38.36分钟0.449

持续心律失常6(20.7%)19(10.9%)<0.05MAP：术中平均动脉压多因素回归分析表2.围术期脑卒中危险因素的多因素logistic回归模型（后退法）

BS.E,WalsdfPOR老年女性1.115.5404.2701.0393.051高血压.581.4824.2701.0772.341房颤1.883.9863.6491.0566.572卒中与TIA2.554.64715.5631.00012.854持续心律失常1.358.6444.4441.0353.887常量-2.997.38161.8241.000.050表3.围术期脑卒中危险因素的多因素logistic回归模型（前进法）

BS.E,WalsdfPOR高血压1.091.4655.5081.0192.976房颤2.710.9508.1381.00415.037卒中与TIA2.256.61513.4601.0009.546常量-2.629.32167.0961.000.072普外科、骨科术后脑卒中预后因素分析预后因素病例组(n=29)对照组(n=174)OR（95%CI）≥70岁19467.93(2.79,22.57)60~69岁5323.00(0.82,11.04)ASAIII-IV级5122.81(0.91,8.69)高血压15383.83(1.70,8.64)糖尿病11224.22(1.76,10.11)房颤4213.76(2.39,79.06)脑卒中或TIA史9612.60(4.06,39.09)术中非房颤性心律失常6133.23(1.12,9.34)注：年龄与脑卒中预后χ2趋势=18.66，P<0.01普外科、骨科术后脑卒中多因素Logistic回归分析预后因素偏回归系数SEWaldP值OR常数项-3.2410.4941.2540.2633.95≥70岁1.8560.57510.4040.0016.4060~69岁0.7750.7191.1630.2812.17房颤2.0500.9674.4890.0347.77脑卒中或TIA史2.5660.64415.883<0.00113.01注：SE：标准误；Wald：卡方值；OR：比值比围手术期脑卒中发生的预后因素的OR值分析预后因素≥70岁60~69岁脑卒中或TIA史房颤高血压3.84————2.586.182.47——1.996.512.0910.38—2.105.301.9010.478.23糖尿病4.22————3.206.732.52——2.426.962.109.93—2.065.962.0010.476.19术中非房颤性心律失常3.23————6——3.526.501.9415.67—2.775.781.8415.475.29高血压脑血管疾病冠心病房颤隐源性疾病（肺动静脉漏）糖尿病颈动脉疾病脑灌注不良（分水岭脑梗）脑卒中动脉大脑心脏术前准备1.危险因素2.分层3.方案措施

术前控制合并疾病至关重要高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病危险因素

分层

方案措施

改善脑循环储备功能25抗高血压药类型与脑卒中高血压是脑卒中的独立危险因素血管紧张素II受体阻滞剂广泛应用于临床降压术前24小时停用ARB或有利于降低心脑血管事件风险RoshanovPSetal.Anesthesiology,2016Oct24β受体阻滞剂与围术期卒中围术期β受体阻滞剂疗法的荟萃分析12306患者中非致命心梗率下降非致命脑卒中率提高 BangaloreSetal.Lancet2008;372:1962–76非心脏手术前预防性使用低剂量β受体阻滞剂：不增加卒中风险&保护心血管

Poldermansetal.Anesthesiology2009;111:940–5186779例非心脏手术病例研究：平时规律使用β受体阻滞剂不增加术后脑卒中风险

vanLierFetal.AmJCardiol.2009;104:429–33没有证据支持β受体阻滞剂与术后脑卒中存在关联vanLierFetal.AmJCardiol.

2010Jan1;105(1):43-7.抗凝/抗血小板药物的干预作用Lalmohamed

A,

et

al.

Stroke.

2012抗血小板药物缺血性卒中风险降低70%老年患者术后脑卒中的高危因素2912术前评估量表及术后筛查脑卒中可行性围术期脑卒中的早期识别和筛查24SunZ,BrJAnaesth.2016LiuR,Thelancetneurology,2016.脑卒中快速筛查25巢式病例对照研究（二）脑卒中预测评分量表在围术期患者脑卒中风险预测中的应用

ESSEN脑卒中风险评分量表CAPRIEtrial(TheClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschemicEvents）应用人群：既往有脑梗塞或者TIA患者预测卒中后1年内再发卒中及死亡风险

CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents(CAPRIE).Lancet.1996;348:1329–1339.危险因素或疾病分值＜65岁065-75岁1＞75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动）1外周动脉血管疾病1吸烟1既往缺血性脑卒中或TIA病史1最高分值9高危，卒中风险≥4％中低危，卒中风险<4％极高危研究流程图筛选实验组病例筛选对照组病例收集数据计算Essen和SPI-Ⅱ评分数值绘制ROC曲线，计算曲线及面积，特异度和敏感度ESRS的ROC曲线ESRS敏感度、特异度和约登指数临界值敏感度特异度敏感度+特异度约登指数01.0000.0001.0000.00010.9660.4081.3740.37420.7930.7071.5000.50030.5170.8561.3730.37340.2070.9431.1500.15050.0690.9771.0460.04660.0341.0001.0340.03480.0001.0001.0000.000SPI-Ⅱ的ROC曲线SPI-Ⅱ敏感度、特异度和约登指数临界值敏感度特异度敏感度+特异度约登指数01.0000.0001.0000.00010.8280.6261.4540.45420.7930.6611.4540.45430.5170.8451.3620.36240.4140.9201.3340.33450.4140.9371.3510.35160.2410.9771.2180.21870.1030.9891.0920.09290.0341.0001.0340.034110.0001.0001.0000.000ESRS及SPI-Ⅱ曲线下面积评分量表AUC95%CIESRS0.7990.721-0.876SPI-Ⅱ0.7790.683-0.875ESSEN评分（内科病人）Essen评分<3分≥3分血压血糖平稳相对安全血压血糖不稳颈部血管超声（颈MRA）UCG、TCD（头MRA）ECG、血压血糖监测不稳定斑块、动脉狭窄≥50%或70%、瓣膜病、附壁血栓、房颤率、血压、血糖极高或不稳定无斑块或斑块稳定动脉狭窄＜50%无瓣膜病、无附壁血栓心室率正常相对危险ESSEN评分（外科病人）Essen评分<2分≥2分血压血糖平稳相对安全血压血糖不稳颈部血管超声（颈MRA）UCG、TCD（头MRA）ECG、血压血糖监测不稳定斑块、动脉狭窄≥50%或70%、瓣膜病、附壁血栓、房颤率、血压、血糖极高或不稳定无斑块或斑块稳定动脉狭窄＜50%无瓣膜病、无附壁血栓心室率正常相对危险非心房颤动缺血性脑卒中风险预测评分——Essen脑卒中风险评分量表危险因素分值年龄＜65岁65~75岁＞75岁012高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动）1周围血管疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9注：0-2分为低危，3-6分为高危，7-9分为极高危。缺血性脑卒中再发卒中及死亡风险预测模型—SPI-Ⅰ评分量表危险因素分值年龄>65岁3糖尿病3严重高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>100mmHg）2脑卒中事件（不含TIA）2冠心病1最高分11注：0-2分为低危，3-6分为中危，7-11分为高危。既往充血性心衰和脑卒中患者风险预测SPI-Ⅱ评分量表危险因素分值充血性心衰3糖尿病3既往脑卒中3年龄>70岁2卒中（非TIA）2严重高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>100mmHg）1冠心病1最高分15TIA患者早期脑卒中复发风险预测量表—ABCD评分量表评分项目评分内容ABCDABCD2ABCD3ABCD2IABCD3I年龄（A）≥60岁11111血压（B）≥140/90mmHg11111临床症状（C）单侧肢体无力22222不伴肢体无力的与语言障碍11111持续时间（D）≥60min2222210-59min11111＜10min糖尿病（D）有11117天内病史（D）有22影像学检查（I）CT或MRI上有梗死灶3颈动脉狭窄≥50%2DWI上出现阳性病灶2最高分0~60~70~90~100~13心房颤动患者脑卒中风险预测量表

CHADS2（Congestiveheartfailure,Hypertension,Age＞75,Diabetes,priorStroke/transientischemicattack）危险因素分值充血性心衰1高血压1年龄＞75岁1糖尿病1卒中或TIA2最高分6老年患者术后脑卒中的高危因素48123体循环变化与脑血流灌注之间的关系术前评估量表及术后筛查脑卒中可行性术中低血压与围术期卒中术中低血压持续时间在研究中没有表现出统计学差异目前尚没有被广泛接受的术中低血压定义

BijkerJBetal.ANESTHESIOLOGY2007;107:213–20术中MAP相对基础血压下降超过30%与围术期脑卒中具有统计学意义的关联JillesB.etal.Anesthesiology,2012Mar.V116•No3脑血流调节Willie

CK,

et

al.

J

Physiol.

2014Lassenetal.(1959)(Tan,2012)二氧化碳反应性：低血压时消失Willie

CK,

et

al.

J

Physiol.

2014CO2对脑血流自动调节曲线的影响MengLZetal.

Anesthesiology2015;低碳酸血症高碳酸血症53高血压？糖尿病？麻醉手术？循环血压脑灌注灌压mmHgCBF脑梗塞？LiuJ.Astudyofthevariabilityofcerebralautoregulationusingmodelingtechniques.[D].2006麻醉用药与血脑屏障改变？围术期血压变化与脑血流变化？老年患者正常生理脑血流自动调节曲线50150术中管理术后治疗1.标准化麻醉方案2.术中监测分析总结经颅多普勒麻醉深度监测仪手术体位、麻醉深度、CO2气腹、血流动力学变化脑循环功能变化54实施路线

（骨科）

病例入选术前访视病例入组年龄糖尿病TCD和脑血氧饱和度监测，ABP,FlotracTCD和脑血氧饱和度监测，ABP,Flotrac数据采集记录及分析前瞻性研究高血压TCD和脑血氧饱和度监测，ABP,Flotrac结论70岁是麻醉诱导期脑血流速度变化的重要年龄节点；麻醉过程中高血压病是血压变化和脑血流速度变化重要的影响因素；老年患者收缩压和大脑中动脉收缩期峰流速变化密切相关；老年患者术中收缩压的调控十分重要。脑氧饱和度监测的应用老年患者术后脑卒中的高危因素601234术前评估量表及术后筛查脑卒中可行性体循环变化与脑血流灌注之间的关系rSO2监测应用实例rSO2监测应用实例麻醉诱导68，70——78，75颈动脉阻断76，72——62，69转流62，69——67，68开放67，68——76，67单肺通气75，72——70，69搭前降支70，69——71，70在麻醉诱导吸纯氧气后、置入转流管后均可见rS02值明显上升，在颈动脉阻断后、单肺通气后期间可见rS02值明显下降，证实rS02能够敏感反映脑区氧供需平衡关系的变化。术后第一天术后第一天术后第六天认知功能障碍

术后脑功能障碍与心脑共保护30%~40%0.3%~9.7%脑卒中

SelimM.NEnglJMed.2007,15;706-13.SteinmetzJetal.Anesthesiology.2009,110:548-55.（Stroke）（Cognitivedysfunction）64谵妄(Delirium)10%~80%(ICU)65术后脑功能状态评估认知状态评估：简易智力状态检查量表（MMSE）谵妄评估：

护理人员谵妄筛选方法（Nu-DESC）:总分≥2分诊断为谵妄CAM-ICU评分：术后转入ICU患者谵妄评价工具DRS-R-98量表：评估谵妄严重程度脑卒中评估：术后新发脑卒中症状与体征，同时具有影像学证据和神经科医师诊断CasatiA,,etal.AnesthAnalg2005;101:740–747.MollerJTetal.Lancet,1998,351(9106):857-861.李刚，等.中华医学杂志,2015,14期:1088-1093.鉴别诊断-Stroke66PODStroke器质性改变无有影响学检查阴性阳性鉴别诊断-POCD67PODPOCD性质疾病症候群病程急性慢性鉴别诊断-POD\POCD68POD：流行病学特点InouyeSK.Lancet.201469NydahlP,etal.BrainBehav.201710.7%血管性认知功能障碍和痴呆(VCID)Corriveauetal.CellMolNeurobiol,2016

70脑卒中与认知功能障碍71LimanTG,etc.DementGeriatrCognDisord.2011;31(4):291-912%13%15%3个月1年后3年后(PoststrokeCognitiveImpairment)(MajorStroke)脑卒中与认知功能障碍对卒中后认知功能减退的10年追踪调查：127/145名卒中幸存者MMSE评分系统显示46%患者PSCIMoCA评分系统显示61%患者PSCI或刷新对PSCI危害的认识DelavaranHetal.ActaNeurolScand.2016Nov1.痴呆的预兆：术后谵妄A.Aranake-Chrisingeretal.BritishJournalofAnaesthesia2017

Inouyeetal.AlzheimersDement.201673手术或麻醉引起POCD的临床证据74MS.Avidan,andAS.Evers.Anesthesiology,2016POD,POCD,脑卒中?POCDPODStrokePODPOCD脑卒中POD、POCD和脑卒中的相互关系？76Stroke

PODPOCD（MCI）Fongetal.LancetNeurol.2015

NiC,etal.IntJNeurosci.2013CaoY,etal.BehaviouralBrainResearch.2017ShiC,etal.BehaviouralBrainResearch,2017颈动脉重度狭窄合并严重冠状动脉狭窄颈动脉狭窄冠脉狭窄preop.CTApostop.CTA

颈动脉内膜切除术（CEA）

冠脉搭桥术（CABG）免受第二次手术的痛苦减少两次手术中以及两次手术之间发生心梗或脑梗的可能提高手术效果、减少并发症及死亡率减少手术及治疗费用改善生活质量同期手术优势CEA+CABG神经内科麻醉科超声科神经外科心外科MDT与心脑共保护颈动脉内膜切除术同期冠脉搭桥术实施流程颈动脉重度狭窄合并冠脉重度狭窄RL神经外科：显微镜下CEA心外科同时CABG神外心外同期手术：一次麻醉、一台手术、脑心同治术后第二天术后第六天同期手术的病人颈动脉斑块不稳定的居多！泥沙样、出血伴溃疡、混合、稳定钙化斑块！！序号CEA序号

姓名性别年龄侧手术时间备注14XZB男75L14/9/25CEA+CABG！256CYT男71L14/12/17CEA+CABG！395WHA男66R15/4/15R闭，左重度,CEA+CABG！4110TCS男64L15/5/13左CCA重度,R-ISR,CEA+CABG！5127WYM男71L15/6/24CEA+CABG！6137HFY男62L15/7/15CEA+CABG！7153ZZG男68L15/8/27CEA+CABG！8193SYC男61R15/12/31CEA+CABG！9236FJH男65R16/4/13CEA+CABG！10241GY男61R16/4/21CEA+CABG！11254FZM男54R16/5/12CEA+CABG！12283TMX男62R16/6/30CEA+CABG！13284MDL男69R16/7/4CEA+CABG！14287MQR男79R16/7/7CEA+CABG！15289SBW男71R16/7/11CEA+CABG！16313SLQ男68R16/9/5CEA+CABG！17333LLJ女66R16/10/20CEA+CABG！18416MSL女70R17/4/24CEA+CABG！19470LSZ男58L17/8/24CEA+CABG！20544ZYS男77R18/1/18CEA+CABG！21554BFQ男66R18/2/1CEA+CABG！PCI术后22576MHJ男49L18/3/19CEA+CABG！已完成的同期CEA+CABG（22例）编号病人术前MR术后MR1CYT暂缺暂缺2WHA右半卵圆中心点状急性梗死灶；脑白质脱髓鞘变性；脑内多发腔隙性脑梗；左侧小脑半球软化灶术后MRI暂缺3TCS双侧多发腔隙性脑梗、脑白质脱髓鞘变性双侧多发急性脑梗、多发腔隙性脑梗、脑白质脱髓鞘变性4WYM左侧额顶叶皮层下及岛叶软化灶；脑内少许缺血灶左侧颞叶软化灶；双侧多发缺血灶；部分空泡蝶鞍5HFY术前暂缺右侧枕叶、左侧小脑畸形腔隙性脑梗6ZZG左侧侧脑室旁及基底节区梗死，软化灶；腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘变性术后暂缺7SYC脑白质脱髓鞘变性脑白质脱髓鞘变性8FJH腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘改变多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘改变9GY脑白质脱髓鞘变性脑白质脱髓鞘变性10FZX左侧基底节区急性腔隙性梗死灶左侧基底节区腔隙性梗塞灶11TMX暂缺右侧半卵圆中心、右侧脑室后角旁、左侧枕叶急性梗死；腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘12MDL双侧侧脑室旁、基底节区及右侧小脑软化灶、脑白质脱髓鞘变性多发脑梗死，大部分软化灶；脑白质脱髓鞘13MQR暂缺右侧多发脑梗死灶14SBW脑白质脱髓鞘右侧半卵圆中心梗死；多发腔隙性脑梗死；脑白质缺血灶15SLQ右侧额顶叶梗死；双侧多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘右枕叶急性梗死；右侧额顶叶梗死；双侧多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘16MSL左小脑、双侧基底节、半卵圆中心脑梗死；脑白质脱髓鞘变性；空泡蝶鞍多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘变性17LSZ暂缺左侧额叶及侧脑室旁脑梗；透明隔囊肿21LLJ左侧顶枕叶陈旧性脑梗死，软化灶形成；多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘变性暂缺同期CEA+CABG手术前后的颅脑磁共振情况编号病人术前心肌酶术后心肌酶1CYTproBNP：125TnI：阴性CK-MB：49proBNP：/CK-MB：41CKMB/CK：11.52WHATnT:0.026proBNP:1209CKMB:14CK:163proBNP:53013TCSBNP：120TnT：0.082BNP：393.4BNP：CK-MB：92CK：>1600cTnT:0.9784WYMTnI:/阴性proBNP:207.8CKMB:3CK:41CKMB:12CK:1128proBNP:301.35HFYCK:69CKMB:15proBNP:71.62CK:468CKMB:11proBNP:520.46ZZGCK:36CKMB:14proBNP:3034CK:137CKMB:8proBNP:39967SYCCK:/CKMB:/proBNP:374CK:168CKMB:7proBNP:459.88FJHCK:/CKMB:阴性proBNP:106CK:261CKMB:14proBNP:354.99GYCK:/CKMB:/proBNP:100.2CK:201CKMB:3proBNP:718.910FZXCK:/CKMB:1.6proBNP:107.5CK:305CKMB:8proBNP:101011TMXCK:/CKMB:/proBNP:32.93CK:3CKMB:328proBNP:484.712MDLCK:/CKMB:/proBNP:/TnI:阴性CK:138CKMB:11proBNP:299.9TnI:0.89013MQRCK:47CKMB:3proBNP:69.43CK:113CKMB:3proBNP:268.414SBWCK:/CKMB:/proBNP:72.99CK:192CKMB:3proBNP:602.315SLQCK:90CKMB:15proBNP:24.69CK:130CKMB:9proBNP:616.716MSLCK:/CKMB:2proBNP:70CK:128CKMB:7proBNP:87.3617LSZCK:/CKMB:/proBNP:/MYO:35.6CK:242CKMB:阴性cTnT:0.13818LLJCK:/CKMB:/proBNP:158.4cTnT:0.01CK:104CKMB:9proBNP:20656同期CEA+CABG手术前后心肌酶情况先CABG、后CEA的病例（13例）序号CEA序号姓名性别年龄侧手术时间124LDJ男67R14/9/11CABG术后266CXS男69R15/1/15CABG术后3197YGB男65L16/1/11CABG术后4203WWY女61R16/1/27CABG术后5376SQW男70L17/2/8CABG术后6410HXB男64L17/4/12CABG术后7444JYY男73R17/6/26CABG术后8461MDL男70L17/8/2CABG术后9472JZH男62R17/8/28CABG术后10490GXY女68L17/10/16CABG术后11492WBJ男77L17/10/16CABG术后12562SRC男63L18/