第六章-循证护理

EBN—a“hot”topicinnursing以循证护理为题目的论文(1999～2009)中国科技期刊全文数据库2050篇维普期刊全文数据库2063篇循证护理Evidence-basednursing,EBN

EBN—a“hot”topicinnursing理论探讨

冯先琼，成翼娟，李继坪等.循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志,2001,17(6):1-2.(130cited)胡雁,杨英华.“实证为基础的护理”的理论与实践.中华护理杂志,2001,36(4):245-248.(80cited)等……循证实践

谭娴玲,张竹馨.循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究.护士进修杂志,2004,19(12):1082-1083.陈翔等.循证护理在静脉留置针临床应用中的实践.国际医药卫生导报,2004,10(10):159-160.循证研究

袁浩斌,钱晓路,张美娟.盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的系统评价.现代护理.2004,10(1):3-4.钱晓路,袁浩斌,张美娟.中药湿润烧伤膏(MEBO)治疗压疮随机对照试验的Meta分析.护理研究,2005,19(11A):2338－2340.第六章循证护理基础护理学教研室尼春萍E-mail:pingchunni@163.com1.能解释概念：循证护理

2.能描述循证护理的发展概况及意义3.能阐述循证护理实践的方法学习目标第一节概述一、循证护理及相关概念二、循证护理的发展受循证医学思想的影响，国际护理界将循证的方法纳入护理学科的研究和实践中，形成了一种新的护理模式----循证护理。背景(一)循证医学的概念及发展循证医学(Evidence-basedMedicine，EBM)即遵循证据的医学(一)循证医学的概念及发展1972年英国流行病学家Cochrane提出循证医学思想1991年加拿大学者Guyatt最先使用EBM术语1992年加拿大Lsacketl对循证医学的概念进行整理和完善1993年在英国率先成立了Cochrane协作网(提供最佳研究证据的国际组织）

(一)循证医学的概念及发展我国EBM发展状况1997年7月卫生部批准在原华西医科大成立中国的EBM中心1999年正式注册为全球Cochrane协作网的13个成员国之一,为第15个中心目前下设北京中医药大学、上海复旦大学附属中山医院、广州中山医科大学等分中心(一)循证医学的概念及发展我国EBM发展状况专著王吉耀.循证医学与临床实践（第2版）.北京：科学出版社.2006.王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社.2005.教育----7、8年制医学生的课程、临床医学硕士课程期刊《循证医学》《中国循证医学杂志》《中国循证儿科杂志》(一)循证医学的概念及发展我国EBM发展状况网站----中国循证医学中心20世纪末随着循证医学的发生发展而产生的护理期刊的热点标题护士、护理教师热衷的用语2004.11.27，复旦大学JBI循证护理合作中心《循证护理的理论与实践》 复旦大学出版社，2007.（二）循证护理在我国大陆的发展1996年，《NursingStandard》杂志开始组织倡导第一个EBN中心澳大利亚的JoannaBriggs(JBI)循证护理中心是目前全球最大的推广EBN的机构二、循证护理及相关概念循证护理实证随机对照试验系统评价Meta分析（一）循证护理Evidence-basednursing,EBN

EBNcanbedefinedastheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basednursingmeansintegratingindividualclinicalexpertiseandthepreferenceofpatientswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.

(Cullum,1998)★（一）循证护理Evidence-basednursing,EBN

循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研证据与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。★

（一）循证护理Evidence-basednursing,EBN

包含三个基本要素（1）护士的个人技能和临床经验（2）患者的实际情况、价值观和愿望（3）证据（最适宜的护理研究成果）

护理中的问题患者参与

最佳护理效果

科学决策最佳研究证据临床护士个人经验（一）循证护理Evidence-basednursing,EBN

又名以“实证”为基础的护理即遵循证据的护理

核心思想是运用现有的最好研究证据为患者提供服务

（二）实证（证据）可证明或推翻某一结论的证据、事实或信念科研结果、临床经验、患者需求三者的有机结合（三）随机对照试验

RandomizedControlledTrials,RCT将研究对象按照随机化的方法分为试验组与对照组,以保证两组的可比性试验组给予治疗措施,对照组不给予欲评价的措施前瞻性观察两组转归结局的差别（四）系统评价（系统综述）SystematicReview，SR

针对某一具体临床问题系统、全面收集相关科研结果（已发表或未发表）严格评价→筛选出符合质量标准的文献定性或定量合成（meta-analysis）得出综合可靠的结论及时更新

一般综述与系统评价的区别

特点一般综述系统评价问题通常面较广通常为一临床具体问题资料检索无严格规定，易偏倚全面收集，有明确检索策略文献筛选无严格规定，易偏倚有明确严格的标准、公平应用评价无一定标准有严格评价指标数据合成多采用定性的方法多采用定量方法（Mata分析）推论有时是有根据的通常是有依据的（五）Meta分析（“荟萃分析”“综合分析”）是将同一问题的多种研究结果合并进行定量分析的系统评价方法

能有效地提高文献资料的利用率及文献研究结果的价值Meta分析与系统评价的区别

Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价(即包含Meta分析)经典例子

阿司匹林预防心肌梗塞

单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗

有时是不可靠的

从理论上认为有效的疗法，在临床实践中

不一定真正有效

大样本的临床RCT及Meta分析的结果证明阿司匹林预防心肌梗塞系统评价者检索了全世界的相关研究通过对研究文献的评价最后纳入了7个随机对照研究其中6例都认为无效，只有1例认为有效经过系统评价（Meta）最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效不同点循证护理疾病护理护理模式“三合一”以个人经验为主关注点患者疾病判断指标终点指标中间或替代指标时间、人力需求需要广泛的协作由个人操作可完成三、循证护理与疾病护理的区别第二节

循证护理实践的方法一、循证护理实践的类别（一）最佳证据提供者（doer）（二）最佳证据应用者（user）二、循证护理实践的方法（一）确定问题（二）文献检索（三）文献评价（四）应用证据（五）评价效果（一）确定问题问题的来源临床问题的构建方法1.问题的来源

（1）护理实践中的一般性问题术前需要采用剃毛的方式备皮吗?术前禁食禁水的时间要求是多少？保留导尿管更换的时间是2周吗?集尿袋需要每天更换吗?压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？是否应该对ICU躁动的患者进行约束？1.问题的来源

（2）护理实践中变异性／矛盾的做法

现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理炎性反应期：先常规消毒皮肤后，先用双氧水、后用生理盐水冲洗伤口，除去表面坏死组织后，再次用盐水冲洗，擦干表面水分，将氯霉素粉撒盖创面，然后用敷料覆盖，外用无菌纱布、弹力绷带加压包扎伤口及周围水肿区；换药1次/d，当渗出物减少时，换药隔日1次或隔2～3日均可。1.问题的来源

（2）护理实践中变异性／矛盾的做法

现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理肉芽组织生成期：对肉芽呈粉红色、组织水肿伤口，常规清洗伤口后，创面撒氯霉素粉，再用3%氯化钠纱布湿敷，外层依次用凡士林纱布、无菌纱布及弹力绷带加压包扎，换药1次/d或隔日1次。1.问题的来源

（2）护理实践中变异性／矛盾的做法

McMaster大学循证实践中心列出RANO2004版----“下肢静脉曲张并发慢性溃疡的伤口护理指南”避免常常导致皮肤过敏的制剂，例如羊毛脂、局部应用抗生素； （C级证据）只有当伤口出现急性蜂窝组织炎表现时，才可以运用抗生素； （C级证据）不要在伤口局部应用消毒灭菌制剂（如次氯酸钠、过氧化氢、醋酸等）来减少局部细菌量；（B级证据）局部应用的抗菌制剂或抗生素常导致过敏，所以应避免。（B级别证据）证据的推荐意见等级（RNAO，2004）

LevelofrecommendationA级证据：证据来源于至少一项RCT，或对RCT的系统评价B级证据：证据来源于设计严谨的非随机对照实验C级证据：证据来源于专家组的报告、意见、临床经验、权威机构，缺乏能够直接应用的高质量研究结论（RCT—randomizedcontrolledtrials）1.问题的来源

（3）患者所关心的问题

2.临床问题的构建方法临床实际问题结构化的精确的检索提问

方法：先分解问题形成三个要素

①情景要表述的病人或问题

②干预采取的医疗保健措施

③结局采取干预措施的效果

结构化的检索提问举例

情景

干预

结果

>70岁的老人接受保守治疗的肿瘤患者全胃切除术后患者用静脉留置针的患者注射流感疫苗注射吗啡耳穴贴压用生理盐水封管降低发病率驾车安全性促进肠蠕动恢复封管有效性（二）文献检索目的：寻找“科研实证”

1.证据的分级2.证据的来源

1.证据的分级Ⅰ级：系统评价或Meta分析获得Ⅱ级：队列研究获得

Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究Ⅴ级：专家个人意见研究证据

（1）一级来源证据（2）二级来源证据教科书期刊指南数据库专著2.证据的来源（1）医学索引在线

/pubmed（2）中文生物医学文献数据库(CBM)（3）中国循证医学/Cochrane中心数据库

（4）国立研究注册

（1）一级来源证据（原始研究证据）（2）二级来源证据①数据库Cochrane图书馆循证医学评价临床证据（ClinicalEvidence;CE）

②期刊循证医学杂志（EBM）循证护理杂志（EBN）《最佳证据》

③指南

国立指南库（NGC）指南（Guidelines）

（二）文献检索

寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果——寻找高质量的大样本RCT确定关键词应用电子或期刊检索系统检索相关文献检索范围宜广（国内外，发表或未发表）1.研究设计2.研究对象3.结果观察4.资料的收集整理5.统计分析评价的内容（三）文献评价不同设计的研究论文的评价标准CriticalAppraisalSkillsProgramme(Oxford,NHS，CASP,2004)批判性思维的能力

criticalthinking对RCT论文的评价

(JBI，2004)

1.

研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？2.

样本是否被随机分配到实验组和对照组？3.

资料收集过程是否遵循盲法？4.

样本是否足够大？ 5.

实验组和对照组在基线时是否具有可比性？6.

是否描述样本失访？

对RCT论文的评价

(JBI，2004)

7.

资料收集的工具是否合适？ 8.

对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？9.

是否正确地描述所应用的统计方法？ 10.对研究结果的陈述是否恰当、准确？11.是否所有的重要研究结果均被讨论？ 12.该研究的结果是否与其它相关证据相符合？

（四）应用证据最佳证据+护理专业知识和临床经验+病人需求指导临床决策——制定出护理计划（五）评价效果应用证据的同时，注意观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结（成功或不成功的经验和教训）达到促进学术水平和护理质量提高的目的也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程循证护理实施五个步骤

(一)确定问题(二)文献检索(三)文献评价(四)应用证据(五)评价效果Ⅰ疑难重要发展提高Ⅱ关键词期刊检索系统电子检索系统

Ⅲ真实性可靠性适用性

Ⅳ肯定最佳证据：临床应用

无效或有害：停止/废弃临床应用

难定的证据：提供进一步研究Ⅴ终身继续教育

提高临床水平三、循证护理实践应用举例（二）在留置导尿患者护理中的实践（三）在乙脑高热患儿护理中的实践

（一）在老年压疮护理中的实践男性,80岁,因“失语、卧床不起、大小便失禁1周”入院。入院前1年,多发性腔隙性脑梗塞,经治疗后生活能自理。1周前,四肢乏力,卧床不起,吞咽呛咳,不能进食,大小便失禁而入院。体格检查:T37.4℃，P85次/分，Bp115/75mmHg，血浆蛋白33g/L

消瘦,嗜睡,口角歪斜,不能自行翻身,骶尾部有一4×5cm

大褥疮,深Ⅱ°,表面有黄色分泌物,无新鲜肉芽生长。病例1.确定问题在众多褥疮处理方法中，哪些措施最有效？对此患者应如何预防褥疮再发生？2.文献检索

检索词“bedsoreandtreatmentorprevention”

检索资源CochraneLibrary（2002年第2期）Medline(1996～2002.4)Sumsearch2.文献检索

检索证据Cochranelibrary已完成的SR3个Medline资料库Meta分析3个、RCT144个Sumsearch资料库系统评价为3个，RCT101个3.文献评价相关证据Cochranelibrary3个Medline资料库Meta分析3个，RCT38个Sumsearch资料库系统评价3个，RCT91个3.文献评价分析与评价

（1）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的一个纳入29个RCT的SR分析发现，不同类型泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮高危患者褥疮的发生3.文献评价

分析与评价

（2）缩短褥疮愈合时间的方法

电磁治疗不同敷料对褥疮愈合的效果局部用药对促进褥疮愈合是否有效营养支持对褥疮的预防或愈合是否有效4.应用证据循证后的护理方案

（1）局部创面用苯妥英钠粉剂，用康惠尔溃疡贴（胶原敷料）保护伤口，每2～3天更换一次（2）使用预防褥疮气垫床，每2小时翻身一次（3）加强营养支持疗法：留置胃管，管喂高热量、高蛋白流汁饮食，热量1800kcal/日，蛋白质90g/日5.评价效果患者褥疮经以上处理，创面10天愈合，未再发生褥疮（二）在留置导尿患者护理中的实践

1.确定需解决的问题留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？（二）在留置导尿患者护理中的实践

2.文献检索、评价，得出结论一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现象尿液pH值>6.8者发生堵塞的机率比pH

<6.7者高10倍

循证研究的结论

应动态