小儿腹腔镜手术的麻醉

小儿腹腔镜手术的麻醉第一页，共三十三页，2022年，8月28日发展背景★1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查

★同年JaclBaeus在人身上用膀胱镜进行检查

★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道

★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步

★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小第二页，共三十三页，2022年，8月28日我院的儿童腹腔镜手术第三页，共三十三页，2022年，8月28日

适应症--诊断肝、脾、肠活检胆管造影肿瘤活检腹股沟探查腹腔探查第四页，共三十三页，2022年，8月28日

适应症--治疗幽门环肌切开

胆囊切除胆总管扩张根治阑尾切除Meckel憩室切除脾切除肠套复位精索静脉曲张切除胃底折叠肾脏手术(辅助巨结肠根治卵巢囊肿切除第五页，共三十三页，2022年，8月28日小儿腹腔镜手术特殊要求

小儿各年龄组的特殊仪器和设备

小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏

新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放，引起右向左分流第六页，共三十三页，2022年，8月28日

禁忌症先天性心脏病凝血功能障碍严重外伤性气胸肠梗阻大量腹水腹部巨大肿块严重的脊柱畸形慢性阻塞性肺病颅内占位性病变第七页，共三十三页，2022年，8月28日

生理功能的影响--呼吸功能人工气腹CO2优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。第八页，共三十三页，2022年，8月28日

生理功能的影响--呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响第九页，共三十三页，2022年，8月28日生理功能的影响--呼吸功能膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％肺顺应性和功能残气量第十页，共三十三页，2022年，8月28日生理功能的影响--呼吸功能CO2内环境致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg第十一页，共三十三页，2022年，8月28日生理功能的影响--呼吸功能

当心脏指数降低，影响氧运输伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。对氧合的影响第十二页，共三十三页，2022年，8月28日生理功能的影响—循环功能气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升第十三页，共三十三页，2022年，8月28日长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。第十四页，共三十三页，2022年，8月28日对肝、肾、脑循环的影响门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微第十五页，共三十三页，2022年，8月28日对肝、肾、脑循环的影响气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。第十六页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉方式

气管内全麻可复合硬膜外或骶管麻醉第十七页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉原则快速、短效、安全能解除人工气腹造成的不适尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化术后患儿能尽早康复第十八页，共三十三页，2022年，8月28日

麻醉处理--术前用药及诱导

术前准备：常规准备补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术术前用药：

阿托品0.02mg/kg诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉第十九页，共三十三页，2022年，8月28日呼吸参数VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E为1：1.5～2.0根据PETCO2调节呼吸机参数第二十页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉管理--常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。第二十一页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉管理--气腹建立气腹前适当补液，先给10-20ml/kg使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常加强监测第二十二页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉注意事项

循环呼吸稳定防治并发症第二十三页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉管理—对循环影响直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍胸腔内压升高，静脉回流降低压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢第二十四页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉管理—循环对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓第二十五页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉管理—呼吸婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限腹膜面积相对较大，高碳酸血症第二十六页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症气栓皮下气肿气胸纵隔与心包积气胃内容物误吸第二十七页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—气栓

实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。第二十八页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—皮下气肿

一般发生在充气后30min左右当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。第二十九页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—皮下气肿处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管导管。第三十页，共三十三页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—气胸

由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。大量气胸或出现低氧血症时立即应解除气腹，同时施行胸腔闭式引流。第三十一页，共三十三页，20