定点机构政策培训稿

宁波市城镇医保制度框架职工医疗保险：用人单位职工、退休人员、灵活就业人员、失业人员居民医疗保险：城镇户籍老年居民、非从业人员、婴幼儿及各类大中小学学生（不限户籍）特殊人群医疗统筹：离休人员、二等乙级伤残军人、机关工作人员子女、离休人员配偶住院医疗保险制度：不建个人帐户，享受住院和特病待遇基本医疗保险制度：门诊住院双统筹外来工大病医疗保险制度：不建个人帐户，享受住院和特病待遇，不计缴费年限职工和居民医保待遇框架门诊医疗待遇：采用通道式支付住院医疗待遇：采用通道式支付特殊病种医疗待遇：固定比例支付居民医保：自负段、共负段，医疗费3000元封顶职工医保：个人帐户段、自负段、共负段，医疗费不封顶职工医保：起付线、共负段，医疗费不封顶居民医保：起付线、共负段，医疗费20万元封顶职工医保：医疗费不封顶居民医保：医疗费20万元封顶职工医保：大额医疗费按年度实行综合减负一、市区职工医疗保险主要政策二、市区居民医疗保险主要政策

三、市区医疗统筹主要政策一、市区职工医疗保险主要政策

（一）职工医保统筹范围及参保与缴费

（二）个人医疗帐户和医疗待遇

（三）医保就医结算管理（一）统筹范围、参保与缴费

《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发2010年86号文件）《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》（甬劳社医保2010年241号文件）

宁波大市6个区、5个县（市）级医疗保险统筹。

城镇用人单位（包括各类企业、机关事业单位、民办非企业单位、个体工商户等）及其职工、退休人员为应参保对象；灵活就业人员和失业职工由个人自愿参保。

用人单位职工医疗保险缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60%。

类别缴费主体缴费基数缴费标准基本医疗保险用人单位及其在职职工职工本人上年月平均工资，按最高不超过本市上年职工月平均工资3倍、最低不低于本市上年职工月平均工资60％核定个人：本人缴费基数×2％（用人单位代扣代缴）单位：职工缴费基数×10％，另按职工缴费基数的1％缴纳大病救助金失业人员及灵活就业人员本市上年职工月平均工资的60%本人缴费基数×12％另按缴费基数的1％缴纳大病救助金住院医疗保险用人单位本市上年职工月平均工资的60％缴费基数×4.5％另按缴费基数的1％缴纳大病救助金（用人单位在职职工个人不缴费）失业人员及灵活就业人员大病医疗保险用人单位本市上年职工月平均工资的60％缴费基数×2％，另按缴费基数的0.5％缴纳大病救助金（在职职工个人不缴费）退休人员与所属单位在职职工一起参保，个人与单位均不缴费（二）个人医疗帐户和医疗待遇

1、个人帐户

个人帐户资金在每年的5月1日凌晨，按4月份缴费的基数（退休人员按上年社平工资）一次性预划入12个月，预划入不足的，在次年4月30日个人帐户年度统算时补足，跨年龄段、退休时个人帐户应计入额度从次月起调整，年度统算时补足。参保人员中断（终止）缴费时，个人帐户多划入部分按实扣回。

人员分类

在职职工

退休人员

45周岁以下45周岁（含）以上至退休70周岁以下

70周岁(含)以上

个人帐户计入比例本人缴费基数3.2%本人缴费基数4%上年社平4.5%上年社平5%公务员公补金缴费及个人账户计入部分：人员类别45周岁以下45周岁(含)—退休退休－公补金缴纳本人缴费基数×4.0%本人缴费基数×5.0%本市上年职工月平均工资×8.0%个人账户计入比例本人缴费基数×4.7%本人缴费基数×6.0%本市上年职工月平均工资×8.8%个人帐户的用途：

当年帐户：用于支付普通门诊医疗费。历年帐户：1）抵扣门诊和住院自负段中个人自负部分、自负段超过后个人按比例承担部分；2）抵扣特殊病种治疗时个人按比例承担部分；

3）

还可用于抵扣门诊、住院、特殊病种治疗或医保定点药店购药时，使用乙类药、乙类服务项目的个人先自付部分费用，或转外地就医时个人先自付的5%、15%、20%部分费用。

4）

2010年5月1日后还可用于抵扣部分自费项目、自费药个人支付部分，如挂号费、片子费、计算机图文报告费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种。

5）

2011政策中增加在零售药店购买药械和医用材料(血糖仪、血压计、体温计、听诊器等)

个人帐户资金还可用于到定点零售药店直接购买非处方药。2、门诊医疗基本待遇

人员分类门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）

账户段

自负段

共负段

45周岁以下在职职工当年账户支付900元,个人自负三级医院，个人承担25%；其它医院，个人承担20%；社区医院，个人承担14%（其中退休人员个人承担8％）；其余由统筹基金支付45周岁(含)以上在职职工600元,个人自负退休人员300元,个人自负

门诊处方外配：参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，也可持定点医疗机构出具的、加盖处方外配专用章的处方到定点零售药店购药，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊就医待遇一致，定点医院应为其进行外配处方系统登记。

自负段调整：在职职工跨年龄段时，门诊自负段额度标准从次月起调整，在职职工退休后，门诊自负段额度标准从办理医保人员类别变更后的次月起调整，实际自负额度已超出的，超出部分不再重新处理。3、住院医疗基本待遇

人员分类住院医疗（年度内分为四段支付）起付线以下起付线至3.5万元（含）3.5万元—7万元（含）7万元以上在职职工起付线以下部分医疗费由个人自负，起付线标准：三级医院900元；其他医院600元，社区医院300元个人承担20%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担5%，其余由统筹基金和大病救助金支付退休人员个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担10%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点

起付线计算：年度内多次住院的，起付线按最高标准计算一次，首次住院（不包括转外地）低于2000元（不含自费）的，起付线减半。

年度累计费用计算：进行住院医疗费结算时，先扣除个人自费的费用，其余医疗费用累计后按分段计算（个人自费不进入年度医疗费累计）；个人自付不进入住院起付线累计，但进入起付线以后医疗费的累计。4、特殊病种治疗项目医疗基本待遇

进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费单独计算，不分门诊或住院治疗形式，在职职工和退休人员个人承担均为10％，其余由统筹基金支付。

（参加住院医疗保险和大病医疗保险的参保人员，享受住院医疗和特病治疗待遇，不享受门诊医疗待遇。）

特殊病种治疗项目：

1、恶性肿瘤化疗、放疗；2、重症尿毒症透析治疗；3、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗；4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；5、系统性红斑狼疮综合治疗；6、再生障碍性贫血综合治疗；7、血友病治疗。

5、医疗待遇说明（1）参保人员门诊、住院、特殊病种治疗项目治疗以及在购药时使用的乙类药品，个人先自付比例为3％，个别药品个人先自付比例为10％或20％。参保人员在社区卫生服务机构门诊、住院治疗时使用治疗高血压、糖尿病、高血脂这三种慢性病的部分乙类治疗性西药，个人先自付比例1％，具体药品品种共有61种。（2）转外地就医医疗费个人自付5％、15%、20%。医疗费计算时先在总医疗费中扣除自费及乙类药、乙类项目个人自付部分费用，再计算转外地就医个人自付部分。(未办手续的增加5%)（3）住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准（指门诊、住院和特殊病种的基本待遇）计算，连续住院满12个月时应结算一次。（4）医疗费结算错误应在30天内重新结算，并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。（5）在职职工退休后，医疗费的个人承担比例，从办理医保人员类别变更手续后的次月起享受退休人员待遇。（6）机关事业单位工作人员参加公务员医疗补助的，在门诊、住院和特殊病种上述待遇基础上享受公务员医疗补助待遇。

6、职工医保综合减负办法

对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法，职工基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，（个人自负+个人承担）医疗费累计在3000元以上部分可以减负补助。年度内个人自负+个人承担医疗费累计在3000元以上2万元以下部分由大病救助金补助80%，2万元以上部分由大病救助金补助90%。每年5月至次年4月期间结算的医疗费中（个人自负+个人承担）符合上述标准即可减负补助，次年7月1日后补助资金划入参保人员的历年个人帐户中，如果参保人员需要提取补助资金的，可到市内工商银行各网点办理。7、医疗保险基金支付范围

6类医疗费不属于医保基金支付范围：1）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；2）未按规定就医、购药发生的医疗费；3）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；4）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；5）出国、出境期间所发生的医疗费；6）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费。

参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不属于医保基金支付范围。（机关事业单位女职工享受公务员医疗补助的，生育医疗费由公务员补助金支付80%，采用专用记账单记账）（三）医疗保险就医结算管理1、就医结算

享受医保待遇后，参保人员应随带本人《医疗保险证历本》，选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的，应在72小时内进行医保住院补登记。

发生的医疗费由个人帐户、统筹基金、大病救助金、公务员补助金支付的部分由医保机构与医院、药店结算，个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。

个人账户直接购买非处方药：参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户外购非处方药药品目录》内的非处方药，每次购买总额不超过100元。购买时使用本人《医保证历本》，先扣当年账户，再扣历年账户。

院外检查治疗：参保人员住院时符合规定的院外检查（治疗）医疗费可单独记帐，在职职工个人承担20％，退休人员个人承担15％。院外检查（治疗）费用不计入医疗费年度累计。医疗费结算时个人负担的医疗费包括：个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分。

1、个人自费A：指医保基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内的限定支付费用和超标准以上部分费用；2、个人自付B：指属于医保基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用及转外地就医个人自付一定比例的费用；3、个人自负C：指门诊自负段、住院起付标准内个人支付的费用；4、个人承担D：指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用，及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用，院外检查（治疗）个人按比例支付的费用。2、核准手续办理参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续：项目医院提出意见办理核准特殊病种治疗指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》由医院通过医保网上平台，代为办理申报手续设立家庭病床恶性肿瘤晚期、瘫痪或80岁以上行动不便老人因治疗需要可申请设立家庭病床，患肺心病、严重肺气肿及下肢骨折恢复期内的参保人员也可在社区卫生服务中心申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》转外地就医指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》。转往上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费应由个人先支付5%，转住宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。院外检查（治疗）住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查、治疗申请表》。医疗费单独记账，使用《医保卡》划卡结算，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单市区：宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市保黎医院、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院、宁波市肝病医院、宁波市鄞州人民医院、解放军第一一三医院、宁波市镇海龙赛医院、宁波开发区中心医院、宁波市北仑区宗瑞医院、宁波市泌尿肾病医院、宁波明州医院、宁波市第六医院、宁波市镇海区人民医院（宁波市第七医院）、宁波市第九医院、镇海炼化医院（仅限特殊病种治疗）、宁波三健医院（仅限特殊病种治疗）、宁波市镇海区中医医院（仅限特殊病种治疗）、宁波市眼科医院（仅出具转院证明）、宁波市精神病院（仅限精神病特殊病种治疗）、宁波市康宁医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）慈溪：慈溪市人民医院、慈溪市妇幼保健院、慈溪市中医医院、慈溪市第二人民医院、慈溪市第三人民医院、慈溪市峙山医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）余姚：余姚市人民医院、余姚市中医医院、余姚市第二人民医院、余姚市第四人民医院、余姚市第三人民医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）象山：象山县第一人民医院、象山县红十字台胞医院、象山县中医医院、象山县第三人民医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）宁海：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）奉化：奉化市人民医院、奉化市中医院、奉化市第二医院、奉化市妇幼保健院（仅出具转院证明）、奉化爱伊美医院、宁波市安康医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）在上海、杭州等地指定的定点医疗机构名单上海

上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市新华医院、上海市华山医院、上海市瑞金医院、上海市中山医院、上海市长海医院、上海市长征医院、上海市东方肝胆外科医院、上海市华东医院、上海市肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海市耳鼻喉科医院、上海市传染病医院、上海市妇产科医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市伽马刀医院、上海市仁济医院、解放军第四一一医院、解放军第四五五医院、解放军八五医院、上海市曙光医院、上海市岳阳中西医结合医院、上海市龙华医院、上海市第一妇婴保健院、上海市中医院、上海同济大学附属同济医院、上海市公共卫生临床中心、上海光华中西医结合医院、上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院杭州

浙江省人民医院、浙江医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、浙江省立同德医院、浙江大学医学院附属口腔医院、杭州市第一人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市中医院、解放军一一七医院、杭州市第二人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市红十字会医院、杭州武警总队医院、浙江中医药大学附属第三医院（浙江省针灸推拿医院）、浙江省儿童医院嘉兴

武警浙江省总队医院急诊范围⑴高热（度以上）；⑵急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；⑶各种原因的休克；⑷昏迷；⑸癫痫发作；⑹严重喘息、呼吸困难；⑺急性胸痛、急性心力衰竭，严重心力失常；⑻高血压危象，高血压脑病，脑血管意外；⑼各种原因所致急性出血；⑽急性泌尿道出（积）血，尿闭，肾绞痛；⑾各种急性中毒，各种意外（触电、溺水）；⑿脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；⒀各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；⒁五官及呼吸道路、食道异物、急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤。

异地居住人员就医结算：

在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的，可以申请异地定点就医。随带《异地居住（安置）申请表》、《医保证历本》、单位或街道证明、异地居住证明（退休人员）等资料到参保关系所在地医保中心办理核准手续，自办理相关手续的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地定点就医待遇。

市医保中心对部分地区已办理异地居住手续的参保人员实行医疗费相互委托结报办法：上海、杭州、舟山、台州参保人员可到市医保中心报销；

台州市东海大道581号舟山定海区解放西路230号。、杭州市上城区中河中路248号0571-12333；上海市原平路363号。021-962218；3、《医保证历本》保管使用

《证历本》限于本人使用，不得出借、冒用、伪造。医保卡不要刻划、磨擦，不要靠近磁性物体（如电视机、音响、磁性搭扣等）。部分定点机构门诊就诊量大，刷卡设备使用频率高，灵敏度下降，需要及时更换。

医保证卡遗失补办：

医保证遗失的，带上本人身份证及1寸近期照片到就近医保经办机构补证。

医保卡遗失的，应即时进行电话预挂失，24小时挂失电话87290000，挂失后医保卡即时冻结。参保人员凭本人身份证至就近医保经办机构书面挂失后补办新卡。预挂失后补卡前找回医保卡的，带上本人医保证或身份证、医保卡办理撤销挂失手续。

医保卡损坏更换：磁卡损坏导致刷卡无信息的，可带上本人身份证和《证历本》到就近的医保经办机构进行验卡，确定损坏的换发新卡。

病历用完更换：医保病历用完的，参保人员带上《证历本》到就近的医保经办机构或街道乡镇社保站更换。旧病历记录个人应保管1年以上。

他人代办：个人委托他人代办挂失、补卡及换卡的，需同时带上代办人身份证。

市医保中心在节假日安排人员值班，受理职工医保卡、医疗统筹卡更换补办和医保病历更换。

4、违反医保规定的法律责任

1）参保人员有将本人的《证历本》供他人就医购药记帐的、个人冒用他人《证历本》就医购药记帐的、违反规定重复（超量）配药等违反医保规定行为，医保经办机构将视情况追回损失、予以通报、暂停待遇，直至由劳动保障行政部门处以罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任。2）定点机构将不属基金支付范围的医疗费列入基金支出、挂名住院、诊治过程中不验证、采取弄虚作假手段将未参保人员医疗费列入基金支出、超量开药或分解门诊或住院人次、串换药品医疗服务项目、为非定点机构提供医保费用结算的，由劳动保障部门追回基金损失，视情节停止6个月以下的医保服务结算，责令限期整改直至暂停或取消其定点资格，并按照国家有关条例进行处罚。3）医保经办机构工作人员违反财经纪律造成基金损失、擅自更改医保待遇标准、不按规定执行医保基金支付范围、利用职权徇私舞弊，由劳动保障行政部门追回基金损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。二、市区城镇居民基本医疗保险

自2007年开始，我市的社会医疗保障体系建设和实施工作取得了阶段性成果，以居民医保制度实施为标志，一个广覆盖、保基本、可持续的多层次的基本医疗保障体系已经建立，有效地减轻了城乡居民就医费用负担。

1、参保对象

城镇居民医疗保险的参保对象分为两大类：第一大类：限市区非农户籍人员，主要为老年人、非从业人员和婴幼儿。

第二大类：在市区范围内各类全日制高校、技校、中小学等各类学校在册就读的学生，不限户籍、国籍。居民医保参保对象分类及参保缴费(讨论)参保对象分类（未参加职工医疗保险）缴费标准（元/人、年）2011年参保及享受待遇时间参保办理地点个人缴费全额补助人员户籍人员界定年龄人员个人缴纳财政补助合计市区非农户籍老年居民女50岁以上（含）、男60岁以上（含）500130018002011年5月16日起办理参保手续，2011年9月1日起享受待遇户籍所在地街道乡镇社保站市区非农户籍4类群体：重点优抚对象；二级及以上残疾人；最低生活保障人员；社会扶助人员非从业人员女18岁至50岁、男18岁至60岁550200750婴儿、学龄前儿童6岁以下300500800未入学未成年人6岁（含）以上、18岁（含）以下100150250不限户籍市区内全日制高校、技校、中小学等各类学校学生100150250所在学校居民医保参保手续按年度办理，市区非农户籍的新生儿可在出生后3个内到户籍所在区医保经办机构补办参保。2、居民医疗保险待遇

人员类别住院医疗费（年度内累计计算，分为四段），发生数20万元以上基金不支付社区就医个人承担降5个百分点特殊病种待遇，发生数20万元以上基金不支付院外检查治疗转外地就医起付标准以下起付线至2万元2万元至4万元4万元至20万元老年居民和非从业人员起付线以下部分个人自负，起付线额度：三级医院900元；其他医院600元；社区医院300元统筹基金支付65%，个人承担35％统筹基金支付70%，个人承担30％统筹基金支付75%，个人承担25％统筹基金支付70％，个人承担30％统筹基金支付65％，个人承担35％个人先自付15％或20%或25%，再按分段支付婴幼儿等未成年人及学生统筹基金支付80%，个人承担20％统筹基金支付85%，个人承担15％统筹基金支付90%，个人承担10％统筹基金支付85％，个人承担15％统筹基金支付80％，个人承担20％居民门诊

人员类别门诊医疗费起付线起付线以上，3000元以上老年居民非从业人员婴幼儿等未成年人其它学生年度累计100元，三级医院基金支付30%，社区医院基金支付60%，其他医院基金支付45%，基金不支付医疗待遇说明：（1）门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。在社区医院住院基金支付比例提高5个百分点。（2）门诊医疗费封顶线为3000元，住院和特殊病种医疗费封顶线各为20万元，封顶线均指年度内医疗费的发生数。（3）门诊起付线100元,年度内累计计算一次；住院起付线与职工医保一致，年度内按最高标准计算一次，起付线减半政策也与职工医保一致。（4）进行医疗费结算时，先扣除个人自费和自付的费用，其余医疗费用按分段计算，个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。（5）居民医疗保险的基金支付范围、用药范围和医疗服务项目规定、个人自付部分比例、就医核准办法与职工医疗保险一致。

（6）10年9月1日起，居民医保参保人员只要符合国家计划生育政策，连续参加居民医保2年的，其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金补助。享受生育医疗待遇资格以新生儿出生日期对应时间为准，由统筹基金按定额标准一次性补助，定额标准为：正常阴道分娩1200元、阴道助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元（三类定额标准均包括了产前检查费），在婴儿出生6个月内到所属医保经办机构领取待遇。（7）10年9月1日起，参保人员可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊（不包括特殊病种治疗）处方到定点药店购药，处方外配管理办法及定点药店范围参照市区城镇职