血液灌流与CRRT联合应用

文以君：重庆医科大学附属第一分院血液净化中心护士长

?血液灌流与CRRT的结合应用?第一页，共49页。血液灌流与CRRT的联合应用重庆医科大学附属第一医院文以君第二页，共49页。1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与CRRT的联合应用

5.血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势提纲6.小结第三页，共49页。1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与CRRT的联合应用

5.血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势提纲6.小结第四页，共49页。血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，去除其中某些致病物质，净化血液，到达治疗疾病的目的。分为间歇性血液净化和连续性血液净化最根本的血液净化治疗形式包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等血液净化的根本概念第五页，共49页。弥散对流吸附溶质从高浓度处向低浓度处运动在跨膜压作用下，通过半透膜等排出溶剂和溶质溶质分子通过生物亲和力、静电作用力和分子间力与吸附剂结合血液净化技术血液净化的原理与机制第六页，共49页。弥散对流吸附500500050000血液净化的原理与机制第七页，共49页。可透析物质尿素、肌酐、尿酸、胍类等细胞因子等多数具有疏水/亲脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、β2–MG、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化终产物修饰的蛋白质、晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨酰化蛋白质等能滤过物质不被透析滤过

可被吸附游离的小分子水溶性溶质分子质量多<300中分子物质蛋白质结合

化合物化学修饰的蛋白质≤

500

5000＞50000第一空间：弥散第三空间：吸附第二空间：对流血液净化的原理与机制第八页，共49页。1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与CRRT的联合应用

5.血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势提纲6.小结第九页，共49页。CBP的定义：CBP是所有连续、缓慢去除水分和溶质，对脏器起支持作用的各种血液净化技术的总称.自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过〔CAVH〕应用于临床以来，连续性血液净化技术〔Continuousbloodpurification，CBP〕技术得到了迅速的开展它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗技术〔Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕连续性血液净化技术

〔Continuousbloodpurification，CBP〕第十页，共49页。CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24小时为目的的所有连续、缓慢去除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要连续性肾脏替代治疗的定义

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕第十一页，共49页。缓慢连续超滤〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕连续性静－静脉血液滤过〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕连续性静－静脉血液透析滤过〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕连续性静－静脉血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕连续性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕连续性高容量血液滤过〔highvolumehemofiltration，HVHF〕连续性血浆滤过吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕连续性肾脏替代治疗的主要技术第十二页，共49页。肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续去除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭〔CRF〕：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等连续性肾脏替代治疗的适应症第十三页，共49页。非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热连续性肾脏替代治疗的适应症第十四页，共49页。血液净化解毒和肝脏支持脓毒血症治疗液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能修复肾脏支持内稳态平衡CRRT——多脏器支持治疗的平台第十五页，共49页。无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无法建立适宜的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血连续性肾脏替代治疗的禁忌症第十六页，共49页。维持血流动力学稳定。持续缓慢去除机体多余的水分连续稳定地控制氮质、电解质、酸碱平衡不连续地去除循环毒素和中、大分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗为危重病人提供内稳态连续性肾脏替代治疗的优势

第十七页，共49页。1.对血流动力学的影响：与普通连续透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟肾脏的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；彻底纠正代谢紊乱。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2.对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时假设行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。连续性肾脏替代治疗的功能与特点第十八页，共49页。3.控制氮质血症的形式与程度：与连续透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质程度。溶质去除率高；及时去除代谢废物及部分药物,有利于营养改善，便于给予营养支持,从而改善危重症患者的预后。4.对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。连续性肾脏替代治疗的功能与特点第十九页，共49页。黎磊石、季大玺2004版?连续性血液净化?第一章——连续性血液净化的演变与开展前景着力开展新的净化装置〔如新型滤器、各种吸附装置、去脂装置、免疫吸附等〕的研究，进步血液循环中各种分子的去除效率，寻找去除炎症介质更高效的方法。在挽救现有重危病例经历的根底上，开掘新的临床应用指征和新的治疗对象CBP及其开展趋势第二十页，共49页。随着血液滤过的应用范围及使用技术的扩展，除开利用传统的超滤技术滤出各种中小分子物质外，采取了多种去除循环中致病性介质的方法特别是各种吸附技术。为到达更有效地去除白蛋白结合毒素和炎症介质的目的,，有将吸附与血液滤过结合应用的趋势。

——郭利民,非生物混合型人工肝治疗新技术进展专家观点第二十一页，共49页。由于经典血滤滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，去除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗专家观点第二十二页，共49页。1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与CRRT的联合应用

5.血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势提纲6.小结第二十三页，共49页。血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，到达去除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。血液灌流定义及概述第二十四页，共49页。拮抗、调节或者去除细胞因子拮抗或去除内毒素及炎症介质去除氧自由基治疗机理第二十五页，共49页。血液灌流器吸附剂种类第二十六页，共49页。机械强度高，无脱微粒吸附具有相对特异性吸附容量大血液相容性好平安副作用少作用强较高选择平安有效树脂的特点第二十七页，共49页。1急性药物或毒物中毒。2尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3脓毒症或系统性炎症综合征，特别是重症感染、重症胰腺炎等。重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症等。5银屑病或其它自身免疫性疾病。6其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液灌流适应症第二十八页，共49页。1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与CRRT的联合应用

5.血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势提纲6.小结第二十九页，共49页。去除炎症介质，改变炎性反响过程，改善临床预后。去除血浆内毒素，减轻或防止炎症反响。改善各脏器功能。调节机体免疫状态：改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态。血液灌流结合CRRT治疗危重症的机理第三十页，共49页。血液灌流结合CRRT临床应用意义疾病治疗意义重症胰腺炎清除TNF及各种炎性介质、磷脂酶、激肽等，保护重要脏器重度烧伤早期预防性应用防止脓毒症发生，清除炎性介质，改善患者愈后重度中毒清除毒物以及炎性介质，保护重要脏器肝功能衰竭清除相关致病物质，调节内环境，维持并替代肝功能肾功能衰竭清除相关致病物质，保护肾功能心功能损害清除各种炎性致病物质，清除心肌抑制因子，改善血容量ARDS清除各种炎性介质挤压综合征清除肌红蛋白以及炎性介质，预防保护肾功能第三十一页，共49页。n=32n=29n=32n=29黄向阳,张敏,等.多种血液净化结合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,,17(26):2752-5.(%)腹痛减轻时间〔h)SAP：重症急性胰腺炎HA330结合CRRT显著降低SAP死亡率第三十二页，共49页。n=32n=29n=32n=29APACHEⅡ评分BahhazarCT分级评分黄向阳,张敏,等.多种血液净化结合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,,17(26):2752-5.HA330结合CRRT显著降低SAP危重症评分第三十三页，共49页。腹水AMY(u)n=32n=291.黄向阳,张敏,等.多种血液净化结合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,,17(26):2752-5.2.张雷、熊建琼等.早期施行血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11(3)，65-67.n=12U:mmol/L血清脂肪程度TG:甘油三脂，TC:胆固醇，LDL:低密度脂蛋白。HA330结合CRRT显著降低SAP患者脂肪酶及血脂第三十四页，共49页。+调节体内炎症介质IF降低血脂TC、TG降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子HA330结合CRRT治疗SAP的双重作用第三十五页，共49页。1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与CRRT的联合应用

5.血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势提纲6.小结第三十六页，共49页。HP+CRRT示意图第三十七页，共49页。准备CRRT机及管路330灌流器先100mg肝素吸附30分钟左右CRRT管路安装预冲同时330灌流器用普通透析血路管连接，利用重力作用进展预冲后备用第三十八页，共49页。滤器预冲完成后将准备好的灌流器取出，将血滤器动脉端、静脉端、滤液端管路分别用止血钳夹住，断开血滤器静脉端与静脉管路，将灌流器延长管一端连接到滤器静脉端，延长管另一端连接到灌流器动脉端，再将CVVH静脉端管路连接到灌流器静脉端，完成串联，松开止血钳贝朗CRRT机上行CVVH+HP治疗第三十九页，共49页。百特Aquarius机器上行CVVH+HP治疗首先对灌流器进展单独预冲，预冲完毕后，CRRT停泵〔暂停机器〕，取下血滤器动脉端管路〔红色〕，连接至灌流器动脉端，灌流器静脉端与血滤器动脉端之间用JMS延长管进展连接，排出灌流器内的剩余空气。第四十页，共49页。金宝prismaflex上行CVVH+HP治疗灌流连接说明

第四十一页，共49页。第四十二页，共49页。CRRT+HP治疗时间治疗前期连续两个330灌流器，分别2小时共4小时继续CR