心身相关性胸痛鉴别诊断

心身相关性胸痛鉴别诊断近年来，临床中关于反复胸痛患者的较高的误诊率引起了广大医务工作者的重视，此类患者伴有的心理障碍往往被忽视，得不到合理的治疗，预后较差。“双心”医学诊疗模式以及反复胸痛的治疗进展，通过增强临床医生对“双心”医学的认识减少胸痛患者的误诊率、漏诊率，减少医疗的过度诊治，通过心血管医学和心理干预联合治疗，改善心血管疾病的预后、降低死亡率。胸痛的病因

心源性胸闷胸痛：冠心病心绞痛冠心病急性心肌梗死心肌肥厚等有报道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到61.7％。非心源性胸痛1.胸部疾患所致的胸痛2.消化系统疾患所致的胸痛3功能性胸痛此类胸痛相对于心源性危险性较低，但是，非心源性胸痛中仍存在严重威胁生命的疾病，例如：肺栓塞和气胸，其中，肺栓塞是常见而又易误诊的胸痛急症。

功能性胸痛

定义：无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状，如心脏神经症或心理障碍等。此类患者是目前最易误诊的人群，也是医生极易忽视的病种，此类患者往往被忽视，得不到合理的治疗，造成患者的不良后功能性胸痛分类

（1）心脏神经症：女性多见，临床症状不典型，多有自主神经功能失调。但有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据，且亦与心脏神经症并存，冠心病患者最为多见，故在必要时，行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。（2）心理障碍：该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状。心理精神障碍分类各式各样的焦虑症躯体形式障碍抑郁障碍这些心理障碍极易引起胸痛症状，了解这些精神心理症状后指导对胸痛症状的原因的分析和治疗。

焦虑性障碍

正常人在应激下会产生焦虑情绪，当焦虑的程度及持续时间超过一定范围是成为焦虑障碍。包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、恐怖障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍和急性应激反应。临床表现分为急性焦虑和慢性焦虑。

急性焦虑即惊恐发作。是一种突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至。2012年在generalhospitalpsychiatry中关于难以解释的胸痛伴惊恐患者在急诊室的自杀调查研究显示：这些患者中有42％的患者之前有惊恐发作，这些中的45％曾诊断过既往由于惊恐障碍惊恐发作伴严重的自主神经功能失调，急性焦虑往往伴严重的自主神经功能失调主要有三个方面：（1）心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；（2）呼吸系统症状：呼吸困难，严重时窒息感。（3）神经系统症状：头疼、头晕、眩晕、晕厥、感觉异常。

慢性焦虑即广泛性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感到紧张和不安。

抑郁障碍抑郁障碍与躯体疾病共存于慢性疾病中，并具有较高的发病率、致残率和致死率。抑郁障碍影响着心血管疾病的发生、发展及预后，而心血管疾病可以诱发或加重抑郁障碍。大部分抑郁障碍患者可表现为以下情况中的部分症状：兴趣丧失、无愉快感；活力减退、疲劳；自责、内疚；思维能力减退；迟钝或易激惹；有自杀倾向；睡眠障碍；性功能减退。而抑郁障碍患者大部分以躯体不适就诊，最常见的主诉为胸闷、胸痛、心慌，这部分患者给心内科医师的诊断带来巨大挑战。

躯体形式障碍常见于综合医院，它包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。临床变现为反复的陈述躯体症状，心内科常见躯体化障碍的表现为不明原因的胸闷胸痛，此类患者常误诊为躯体疾病。躯体形式障碍根据不同的亚型临床上有不同的表现，常见的有：胃肠道症状、呼吸系统症状、部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感等，也有患者过分关注自己的身体，担心患有重病。在胸痛患者中，有近60％患者为非心源性胸痛，在非心源性胸痛患者中，14％可以诊断为惊恐障碍，14％为躯体化障碍，5％为重度抑郁。对于以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管疾病后，宜优先考虑是由焦虑和抑郁引起的躯体化症状。心理精神障碍胸痛的早期识别辅助检查后排除可能引起胸痛的病因后，如果患者胸闷或胸痛，通常伴有呼吸困难，持续30min或以上，与用力和运动无关，且患者有其他情感障碍的迹象。如焦虑情绪、抑郁情绪或者有惊恐发作的病史，应该引起重视，此时患者的症状极可能是由于精神心理障碍引起，可通过心理量表对患者进行心理评分。

通过对“双心”医学的认识，建立“双心”门诊、做“双心”医生将有助于使广大医生的临床思维由传统的生物-医学模式向生物-社会-心理模式转变，进而降低胸闷胸痛患