麻醉失误防范与麻醉安全第四军医大学熊利泽

麻醉失误的防范

及麻醉平安第四军医大学西京医院熊利泽第一页，共67页。第二页，共67页。经常保持微笑第三页，共67页。对麻醉医生的要求临床麻醉不能有失误病人平安、结果要好自己要求的标准要高麻醉药要恰到好处〔特殊病人〕输液也要恰到好处〔特殊病人〕第四页，共67页。案例女，24岁，宫外孕，失血性休克在某县级医院承受止血手术死亡医患争论的焦点：麻醉方法？医方：所选KTM静脉复合全麻家属：当时选择麻醉为腰麻当事麻醉士：“我忘记了！〞第五页，共67页。你想过吗？27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！年轻女性剖腹产术后镇痛〔PCA〕截瘫！69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫〔碳酸利多卡因〕！病人和家属的痛苦！！！第六页，共67页。我国资料国际公认急性入院患者不良事件发生率3.5~16.6%2004年全国入院患者4668万医疗不良事件163～775万例可防止不良事件65万～310万第七页，共67页。Malpractice"hotspots"第八页，共67页。呼吸心跳骤停56例王迪芬，等.2005年西部麻醉学论坛资料汇编西安2005：283第九页，共67页。第十页，共67页。病人平安是麻醉永久的主题第十一页，共67页。Topics麻醉的死亡率麻醉失误原因麻醉失误防范第十二页，共67页。法国卫生部全国麻醉重大并发症调查198,103例麻醉(1982)有关并发症发生率1/2387麻醉所致死亡率1/13,207并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长术后呼吸抑制〔50／82〕是麻醉死亡最主要的原因呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29％；在病房70％第十三页，共67页。澳大利亚麻醉死亡率60’s、70’s、80’s和90’s分别为1／5,500、1／10,000、1／26,000和1/40,000(AnesthIntensiveCare1997;25:51-9)麻醉死亡中，20％属低危病人药物逾量、准备缺乏选择错误、救治不力第十四页，共67页。麻醉死亡率英国1987年1/10,000日本1999年0.43/10,000加拿大2001年0.6/10,000第十五页，共67页。麻醉死亡率美国1980年2/10,000美国1999年1/200,000美国2002年1/13,000LagasseRS.Anesthesiology2002;97:1609-17.第十六页，共67页。美国(Lagasse)NewYork郊区教学医院(92-94)37,924例麻醉围术期死亡率1:332麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)NewYork市区教学医院(95-99)146,548例麻醉围术期死亡率1:632麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)第十七页，共67页。中国：无全国性麻醉意外调查沈阳医大24年82,406例麻醉术中停搏52例(0.6%)颅脑、心胸和腹部手术占73％第十八页，共67页。武汉几所医院405,604例麻醉死亡159例，0.4%普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%全麻死亡1％(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)呼吸道原因47.2%，休克39%，输血8.8%手术开场前死亡占％术中56%，术后33.3%第十九页，共67页。津巴布韦34,533例麻醉(1992)围术期死亡率1:388麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)McKenzieA.SAfrMedJ1996;86(4):338-42第二十页，共67页。Topics麻醉的死亡率麻醉失误原因麻醉失误防范第二十一页，共67页。第二十二页，共67页。第二十三页，共67页。IntraoperativefactorsfoundtoaffectmortalityFactorOddsratioPAvailabilityofanesthesiologist0.455<0.01Nochangeofanesthesiologists0.4440.05Fulltimeanestheticnurse0.408<0.01Twopeopleatemergence0.6870.05Reversalofmusclerelaxants0.101<0.01Arbousetal.Anesthesiology2005102:257第二十四页，共67页。美国针对麻醉起诉最常见原因原因平均赔偿非医疗事故*US$168,107操作不当118,074气管插管问题228,514术中监测问题270,224牙齿损伤8,333第二十五页，共67页。美国已解决的麻醉医疗纠纷

〔4000例,1980’S-1995年〕年龄>16岁91%非急诊手术75%ASAI或II69%全身麻醉67%女性病人59%----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第二十六页，共67页。46%由于以下系统问题引起：〔1〕呼吸系统24%〔2〕仪器设备相关10%〔3〕心血管系统11%----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第二十七页，共67页。呼吸系统相关原因的意外最多见且后果严重：85%死亡或脑损害高赔偿：平均US$200,00072%病人可预防(SpO2+PETCO2)原因：通气缺乏(38%)、ET误入食道(18%)和困难气道(17%)----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第二十八页，共67页。男，5岁，面部肿瘤第二十九页，共67页。神经损伤至1999年，610例占纠纷15%〔1990〕和16%〔1999〕主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第三十页，共67页。术后失明〔非眼科手术〕罕见〔<1%)，后果严重潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第三十一页，共67页。术后失明〔非眼科手术〕34例分析：PION：55%平均年龄：54岁AION：26%体外循环：23%俯卧脊柱手术：59%术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)高血压(44%)、动脉硬化(41%)术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)控制性降压(25%)第三十二页，共67页。儿科麻醉风险美国1,089,200小儿麻醉150例心跳骤停发生率1.4/10,000主要特点:心血管诱因上升(32%vs13%)婴幼儿麻醉风险在增大注意约1/3小儿术前安康----MorrayJPetal.Anesthesiology,2000;93:6-14第三十三页，共67页。小儿术中心跳骤停的主要原因心脏疾病〔术前未诊断〕困难气道血容量缺乏吸入麻醉剂〔氟烷〕琥珀酰胆碱局麻药误注血管内过敏反响——MasonLJ.Pitfallsandproblemsinpediatricanesthesia,2001ASARefresherCourseLectures245第三十四页，共67页。麻醉失误的原因(1)麻醉准备不充分

条件不具备：臂丛硬膜外麻醉臂丛局麻药中毒无抢救麻醉机！！！第三十五页，共67页。麻醉失误的原因(2)麻醉选择不当时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正并存重要脏器功能未改善婴幼儿呼吸系统感染未控制方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞疑有气管插管困难行快速诱导药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药休克病人应用丙泊酚人员选择不当:程度低者负责危重病麻醉第三十六页，共67页。麻醉失误的原因(3)麻醉操作失误气管插管误入食道或一侧支气管硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔局麻药注入血管中毒臂丛阻滞致全脊麻操作损伤：牙齿、脊神经第三十七页，共67页。麻醉失误的原因〔4〕麻醉管理不当呼吸抑制，呼吸道不通畅未及时处理低血压/心率慢未严密监测病人过分依赖监测仪未掌握麻醉机、呼吸机性能术后拔管时机不当(高年资〕第三十八页，共67页。麻醉失误的原因〔5〕人为原因责任心不强专业知识欠性格的缺陷第三十九页，共67页。麻醉失误的原因〔6〕责任心不强气管导管扭折、脱管、接头断开钠石灰开关/钠石灰罐无钠石灰用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5％GS抽烟/上厕所/吃饭气体连接错误第四十页，共67页。麻醉失误的原因〔7〕专业知识欠缺“艺高人胆大〞、“无知更胆大〞硬外穿刺：英勇往前进硬外结合腰麻：L1间隙以上穿刺!!!汉肌松，不给呼吸支持硬外肌松不佳，琥珀胆碱危重病人：照样硬外常规第四十一页，共67页。麻醉失误的原因〔8〕专业知识欠缺知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题Whatis巴米尔？阿斯匹林硬外前应停多久？〔Plt正常〕SPO2下降的原因？〔贫血！〕维持血压的目的是什么？〔Balance)第四十二页，共67页。麻醉失误的原因〔9〕性格的缺陷要有自信心过分自信不应该自己跟自己过意不去

第四十三页，共67页。详细实例〔1〕a.90kg男性，T9硬外穿刺损伤神经根b.男，27岁，硬外气肿致截瘫导管断入硬膜外腔(10cm)d.硬外穿刺致硬外血肿〔32岁女性〕第四十四页，共67页。详细实例〔2〕

拔管过早呼吸道不畅缺O2，心脏停搏第四十五页，共67页。详细实例〔3〕女，33岁，无痛人流丙泊酚(Propofol)麻醉本次无麻醉医生在场结果病人呼吸抑制死亡只有小手术,没有小麻醉第四十六页，共67页。详细实例〔4〕硬膜外麻醉2％Lidocaine5ml+10ml0.75%Bupivacaine10ml氟杜1/2＋1/2呼吸停顿第四十七页，共67页。Topics麻醉的死亡率麻醉失误原因麻醉失误防范第四十八页，共67页。失误的防范进步平安意识执行规章制度熟悉设备性能进步自身素质养成良好思维第四十九页，共67页。防范措施〔1〕进步平安意识病人平安是首位手术有大小/麻醉无大小麻木是平安的大敌重视人员根本素质第五十页，共67页。防范措施〔2〕严格执行规章制度术前防视/术前讨论严格掌握适应证严格按操作常规要准备麻醉机查对和交接术后随防第五十一页，共67页。防范措施〔3〕掌握设备性能麻醉机：Penlon：紧闭时呼气末正压/气体流量Drager：贮气囊，要有气监测仪：#工程越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#各项指标的含义#局限性步枪与导弹第五十二页，共67页。第五十三页，共67页。上海市血压心电图SPO2ETCO2第五十四页，共67页。防范措施〔4〕进步自身素质人是最主要的有准备的头脑保持清醒头脑有聪明的头脑第五十五页，共67页。加强人才培养科室工作关键靠人才人才是培养出来的！要给培养和学习时机要注意分层次培养！第五十六页，共67页。要有目的和追求第五十七页，共67页。防范措施〔5〕加强学习、培养良好思维学习使人考虑/谦虚/进步一定注意理论联络实际抓主要矛盾和关键问题综合分析，作正确决定第五十八页，共67页。西京医院有定期培训制度病例讨论：每周三下午5PM专题讲座：每周四下午5PM读书报告：每周二下午5:30只有学习才能知道自己的缺乏第五十九页，共67页。第六十页，共67页。临床思维的培养出现问题先考虑最常见的原因要掌握麻醉中各种危象的处理学会认输、学会看、学会考虑多掌握各种技术、尝试新药物第六十一页，共67页。穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？