人感染HN禽流感早期识别及救治

H7N9禽流感的早期识别

与救治研究进展2017株洲市中心医院感染内科龙云铸第一页，共79页。流行形势第二页，共79页。自年3月报道首例H7N9禽流感以来，至2016年8月31日，中国大陆累计报告775例，病死316例，病死率41%2016年9月1日以来，迄至2017年1月8日，报告了169例，病死44例，病死率26.11%，仍有多例患者病情危重，在抢救中。2016年12月全国人感染H7N9禽流感106例，死亡20人。目前目前每天都有新增病例报告。第三页，共79页。相比之下，另一种高致命性禽传人流感病毒H5N1首次出如今2003年，花了将近五年时间才到达300例。“H7N9的传播速度比H5N1快.〞第四页，共79页。WeekofillnessonsetamongpersonsinfectedwithavianinfluenzaA(H7N9)virus(N=775)—mainlandChina,February–August2016第五页，共79页。H7N9的传播很难监测，对于禽类，系低致病性禽流感，可安康携带病毒，具有极大的隐秘性，因为这两种病毒均不会使鸡生病。家禽养殖者抵抗检验，因为只要有一起确诊病例，他们就得被迫处理掉大量看似安康的家禽。与此不同，H5N1系高致病性禽流感，会迅速导致大量禽类死亡，隐秘性相对较低，这样一来，养殖户也希望消灭该病毒。第六页，共79页。是否存在人传人？尽管H7N9病毒的人际传播尚未得到证实，但已经出现了家族内部两三人集中感染的情形。据报道，部分亲属的病症比其别人晚几天出现，匹兹堡监控新闻报道的流感观察人士亨利·L·尼曼(HenryL.Niman)据此认为，最有可能的解释是，他们是互相感染的。但奥斯特霍尔姆博士不同意这一点，称情形可能是家庭成员接触了同样的一些禽类，只是在不同的时间发病而已。第七页，共79页。BMJ：H7N9可以在无关的两个人之间传播吗？〔中国两例患者的实例报道〕

研究人员在年2月对中国浙江省衢州市的同一家医院两名患者进展了流行病学调查。研究人员通过实时逆转录酶〔rRT〕聚合酶链反响〔PCR〕和病毒培养对患者、亲密接触者、以及当地环境进展了检查。血凝抑制和微量中和测定法用于检测针对病毒的特异性抗体。主要成果是临床数据、传染源追踪、系统进化树分析和血清学结果。第八页，共79页。一名49岁的男子〔源头患者〕前往活禽市场七天后病倒了。一名57岁的男子〔第二例〕，有慢性阻塞性肺疾病病史，与源头患者在同一个病房后5天出现像源头患者一样的流感样病症。第二例患者没有到过任何家禽市场，也没有在发病前15天内与家禽或鸟类接触。H7N9病毒在这两个病人体内被确定，后来两例患者均死亡。从这两个病人身上别离出的病毒基因序列几乎是一样的，而且与从活禽市场别离出病毒基因相似。其中38位亲密接触者未发现特异性抗体。由于缺乏来自他们共有的病房采集的样本，患者之间的传输仍不清楚。第九页，共79页。尽管一些环境样本由RRT-PCR检测H7N9呈阳性，但无病毒培养。由于延迟诊断和频繁转院，从病人中采集的血清样品，和H7N9病毒的抗体无法测试。两个不相关的个体之间在医院的H7N9传播是可能的。流感样疾病医院在监测病人时以及活家禽市场如鸡等应加强监测病毒的传染性和致病性。第十页，共79页。H5N6流行形势第十一页，共79页。从低致病性向高致病性转变H5N6亚型禽流感病毒是1975年首先从美国绿头鸭体内别离出来的。以往，H5N6亚型禽流感病毒曾以低致病状态在禽类动物(主要是鸭)中流行，但很少对禽类动物产生明显影响。年12月，江苏省一个活禽市场在禽流感病毒的监测中首次发现了H5N6亚型禽流感病毒。对病毒的基因进展分析时发现，这种H5N6亚型禽流感病毒竟然是H5N1和H6N6两种亚型的禽流感病毒基因重组而来的，其中至少6个基因来自于H5N1高致病性禽流感病毒，这使其具有了高致病特性。不久，老挝、越南和我国的家禽中均出现了高致病性H5N6亚型禽流感疫情。农业部新闻办公室1月11日发布，湖南省益阳市沅江市发生H5N6亚型高致病性禽流感疫情。第十二页，共79页。年5月，四川省南充市1位49岁男性因患重症肺炎死亡。从病人的咽拭子标本中别离到高致病性H5N6亚型禽流感病毒。调查发现，这位病人是一位家禽市场的销售员。研究人员从他家死亡的3只家禽中检测到一样的禽流感病毒。结果说明，这位患者的感染与接触病禽有关。这是我国报告的人类首例H5N6亚型禽流感病毒感染病例。随后广东、云南、江西、湖南等地报告20余例H5N6禽流感患者，病死率高达70%第十三页，共79页。病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。根据其外膜血凝素〔H〕和神经氨酸酶〔N〕蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型〔H1～H18〕和11个N亚型〔N1～N11〕。第十四页，共79页。电镜下的禽流感病毒第十五页，共79页。流感病毒包膜上镶嵌的两种糖蛋白向外突出形成刺突〔spike〕，一种是血凝素〔hemagglutinin，HA〕，另一种是神经氨酸酶〔neuraminidase,NA〕。HA的数量是NA的4~5倍。第十六页，共79页。血凝素(hemagglutinin,HA)功能与细胞外表的N-乙酰神经氨酸(即唾液酸〕糖蛋白受体结合。可凝集红细胞。与病毒吸附有关与病毒穿入有关是主要外表抗原，诱导机体产生中和抗体。容易发生变异，导致抗原性改变。第十七页，共79页。神经氨酸酶（neuraminidase,NA)的功能水解细胞膜上各种多糖受体末端的唾液酸，促使病毒的释放具有抗原性，机体产生的相应抗体可抑制病毒在体内的扩散可发生变异第十八页，共79页。HA和NA的关系HA结合唾液酸NA水解唾液酸病毒与受体结合，进入细胞病毒释放第十九页，共79页。如今已经确认可以感染人的禽流感病毒共有8种，包括H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2、H10N7，以及最近的H7N9和H10N8、H5N6.感染人的主要流感病毒：H1N1亚型、H3N2亚型甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。第二十页，共79页。流感病毒最大的特点是易于发生变异。流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，HA变异更快抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。

变异种类抗原漂移抗原转换变异机理基因突变基因重配抗原性变异第二十一页，共79页。流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56℃30min可被灭活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在的条件下也具有一定的存活才能。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。第二十二页，共79页。跨种传播机制与高致病性H5N1(HPAIH5N1)禽流感病毒不同，序列分析说明H7N9禽流感病毒HA连接肽只有一个碱性氨基酸(PEIPKGR*G)，提示对禽类是低致病性的；进一步的动物实验证明，H7N9禽流感病毒可以在鸡中有效复制和传播，但是没有任何临床病症。第二十三页，共79页。受体结合实验说明，H7N9病毒仍然保存强结合α-2,3受体的才能，但大多数毒株已经获得了一定的结合α-2,6受体的才能。研究人员分别从病毒程度和蛋白质程度检测了此次H7N9流感爆发事件中的两个不同的分支病毒，流行毒株安徽株(A/Anhui/1/)(安徽1)和早期分离的上海株(A/Shanghai/1/)(上海1)的受体结合特性，发现安徽1株既能结合α-2,3受体，又能结合α-2,6受体(但对α-2,3受体的亲和力更高)，而上海1株却偏好性地结合α-2,3受体。第二十四页，共79页。这充分解释了安徽1株由于获得α-2,6受体的结合才能，使得该毒株具备感染人的才能。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体〔禽流感病毒受体〕和唾液酸α-2,6型受体〔人流感病毒受体〕，较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞〔唾液酸α-2,6型受体为主〕结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞〔唾液酸α-2,3型受体为主〕。一旦感染人之后，病毒进一步发生哺乳动物适应性突变，如PB2E627K和D701N突变等第二十五页，共79页。第二十六页，共79页。流行病学传染源:目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和别离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。第二十七页，共79页。传播途径传播途径:详细途径可经呼吸道传播或亲密接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。第二十八页，共79页。比照年版诊疗方案中提及的“经呼吸道传播，也可通过亲密接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染〞，新版中将“禽类分泌物或排泄物〞概括为“病毒污染的环境〞更为准确，因为H7N9病例确有摸过装有携带该病毒的禽类的笼子或者容器，甚至土壤、空气等大环境等继而被感染的情况，不仅仅是其分泌物或排泄物，这样定义将在进步人们自身防护意识的同时，对卫生疾控部门的后期现场去除和消杀具有指导意义，更为全面详细。第二十九页，共79页。第三十页，共79页。何为“不排除有限的非持续的人传人〞？因从目前掌握的病例情况来看，H7N9病毒在人际间的传播确实是有限的，不是大规模的传播，加上“非持续的〞那么更能说明其传播性有限的特性，这也是通过对病毒近一年的观察总结出来的，“目前来看，报告的病例都是个案，散发，且相对独立，没有看到持续的传染迹象〞。第三十一页，共79页。高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。目前全国报告的逾700例H7N9禽流感确诊病例中，半数以上都是老年人，因此有过禽类接触的老年人应该特别注意防范，但至于其原意是因为老年热抵抗力不如年轻人，还是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。第三十二页，共79页。流行案例患者张某某，31岁，为上海浦东新区某医院普外科急诊医生。年1月11日张某某发病，自行服药。1月15日，患者因病症未好转，至该院外科急诊就诊，给予抗感染治疗，仍坚持上班。1月17日3时，患者因病症持续加重，至该院急诊就诊，给予对症治疗后病症未缓解。1月18日，患者经医院全力抢救无效不幸去世。据调查，患者于1月4日晚曾住宿父母家中，其隔壁邻居有饲养鸽子的情况；患者所在医院正门马路斜对面有一家设有活禽交易的菜市场。传播途径应该仍是由禽到人。第三十三页，共79页。34H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体〔禽流感病毒受体〕和唾液酸α-2,6型受体〔人流感病毒受体〕。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反响，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。发病机制和病理第三十四页，共79页。埋伏期新方案中指出，根据流感的埋伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，埋伏期一般为3-4天。与年版“埋伏期一周〞相比明显缩短。这是通过一年来积攒的病例得出的结论，去年初刚在我国亮相的H7N9病毒被按照甲流的埋伏期预估确定了埋伏期“一周〞，但结合病例情况和流行病学史调查即可发现，一般在接触了H7N9禽流感病毒感染的环境后3至4天即会发病，“这有两方面意义，一来大家可以从自身注意，假如疑似接触了禽类后自我观察4天左右假如没有发热、咳嗽等病症即‘过关’；另一方面，对H7N9禽流感患者的亲密接触者的观察期也将缩短〞，对H7N9禽流感患者的亲密接触者的隔离观察期也将由原来的一周缩短至4天。第三十五页，共79页。临床表现患者一般表现为流感样病症，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情开展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。第三十六页，共79页。并发症37第三十七页，共79页。实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反响蛋白升高，肌红蛋白可升高。第三十八页，共79页。病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞〕，下呼吸道标本检出阳性率最高。甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR〔或RT-PCR〕检测H7N9禽流感病毒核酸。病毒别离。从患者呼吸道标本中别离H7N9禽流感病毒。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体程度呈4倍或以上升高。第三十九页，共79页。胸部影像学检查H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。第四十页，共79页。胸片1月18日1月20日41第四十一页，共79页。预后重症患者预后差影响预后的因素可能包括患者年龄、根底疾病、合并症等有关自年3月报道首例H7N9禽流感以来，至2016年8月31日，中国大陆累计报告775例，病死316例，病死率41%第四十二页，共79页。诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体程度呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。第四十三页，共79页。疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体程度呈4倍或以上升高。第四十四页，共79页。重症病例符合以下任一条标准，即诊断为重症病例：线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS〔多器官功能障碍综合征〕。第四十五页，共79页。易开展为重症的危险因素包括：1.年龄＞60岁；2.合并严重根底病或特殊临床情况，如心脏或肺部根底疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热〔T＞39℃〕3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。第四十六页，共79页。鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感〔含甲型H1N1流感〕、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎〔SARS〕、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进展鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。第四十七页，共79页。治疗隔离：对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进展单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。对症治疗：吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。亲密观察，监测并预防并发症。第四十八页，共79页。抗病毒药物使用原那么在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。尽早应用(≤48小时〕，有研究认为及时应用救治成功率超过80%。但对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦需使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；第四十九页，共79页。③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有以下情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有亲密接触史者〔包括医护人员〕出现流感样病症；B.聚集性流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例。第五十页，共79页。神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦〔Oseltamivir〕：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-10天。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：第五十一页，共79页。孕期患者能否使用抗病毒药物？年H1N1流感大流行、年以来的人感染H7N9禽流感，已经证明孕妇比一般人群的临床预后差。随着妊娠进展，流感在孕期的风险也随之增加，在孕中晚期末到达顶峰，一直持续到产后早期。与妊娠相关的免疫抑制、解剖学〔即腹部大小相对于胸腔呼吸动力学及其影响〕和生理学〔即呼吸和心血管〕变化也会使风险升高。第五十二页，共79页。尽管总体数据量相对有限，但是奥司他韦作为抗病毒药物在孕期已被广泛使用。平安数据及临床经历为孕期这种药物的使用提供了证据。更重要的是，奥司他韦可以减少流感人群流感持续的时间和加速患者的恢复，这点在大型综述系统中已被证实。此外，系统回忆数据还说明奥司他韦还可降低流感患者严重疾病和住院治疗的发生率。第五十三页，共79页。在年H1N1大流行中，奥司他韦的临床使用观察数据也支持这些发现的有效性和早期使用该药在减少严重疾病方面的作用。严重疾病的发生率随着患者从发现病症到开场治疗间隔时间的增加而增加。Creanga等证明，在美国假如孕妇患者在出现病症48小时内开场治疗，那么患严重疾病的几率只有3%，假如在出现病症5天后才开场治疗，那么患严重疾病的几率增长到44%。第五十四页，共79页。当前临床指导建议所有暴露于流感或者有早期流感病症的孕妇使用奥司他韦治疗。奥司他韦是一种非常重要的药物。随着孕期流感风险的增加，奥司他韦可以大大降低这些风险。第五十五页，共79页。不良反响奥司他韦为口服剂型，批准用于＞1岁儿童和成人，＜1岁儿童其平安性和有效性缺少足够资料；在紧急情况下，对于小于1岁婴儿可以使用奥司他韦。不良反响包括胃肠道病症、咳嗽和支气管炎、头晕和疲劳以及神经系统病症(头痛、失眠、眩晕)，曾报道有抽搐和神经精神障碍，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。此外，偶有皮疹、过敏反响和肝胆系统异常。第五十六页，共79页。帕拉米韦〔Peramivir〕：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反响。扎那米韦〔Zanamivir〕：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg〔分两次吸入〕。第五十七页，共79页。重症病例治疗对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进展血流动力学监测并指导治疗。在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。第五十八页，共79页。呼吸功能支持：〔1〕机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快开展为急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原那么进展。①无创正压通气：出现呼吸窘迫和〔或〕低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑施行有创通气。②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。〔2〕体外膜氧合〔ECMO〕：传统机械通气无法维持满意氧合和〔或〕通气时，有条件时，推荐使用ECMO。〔3〕其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。第五十九页，共79页。转科或出院标准因根底疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床病症根本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。第六十页，共79页。预防目前H7N9禽流感仍无有效疫苗第六十一页，共79页。全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案〔版〕第六十二页，共79页。一、目的〔一〕及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病。〔二〕及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫惹事件风险。第六十三页，共79页。二、病例定义

〔一〕不明原因肺炎病例同时具备以下4条的病例：1.发热(腋下体温≥38℃)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。第六十四页，共79页。不明原因肺炎病例2007年版同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热〔腋下体温≥38℃〕；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经标准抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进展性加重。第六十五页，共79页。不明原因肺炎聚集性病例在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病学相关性是指病例发病前一段时间曾经共同生活、居住、学习、工作等，暴露于同一环境,或有过亲密接触。详细判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。第六十六页，共79页。三、工作内容〔一〕病例发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡〔附件2〕，具备网络直报条件的医疗机构应以“临床诊断病例〞类型在24小时内进展网络直报；报告类别选择“其他传染病〞，并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感监测病例〞各级各类集医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后，应当在2小时内进展网络直报第六十七页，共79页。医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时，应立即报告〔如或方式等〕当地县级疾控机构，具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡，在2小时内进展网络直报；第六十八页，共79页。〔三〕标本采集、转送和检测1.标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本〔包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液〕、下呼吸道标本〔如气管汲取物、肺洗液、肺组织标本〕和血清标本等。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本〔尤其是下呼吸道标本〕和发病7天内急性期血清以及间隔2～4周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进展尸体解剖，采集组织〔如肺组织、气管、支气管组织〕标本。第六十九页，共79页。事件应急响应1.当不明原因肺炎病例被诊断禽流感、新型冠状病毒或其他新型病原体等感染时，各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案做好应急处置和病例管理工作。2.当不明原因肺炎病例尚未确诊时，有关卫生部门做好如下工作：〔1〕医疗机构：医疗机构应按照?WS/T311-医院隔离技术标准?规定，在标准防护的根底上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施，并尽可能将病例置于单间隔离治疗。当出现不明原因肺炎聚集性病例时，其中的住院病例必须置于单间病房治疗。对病例施行气管切开、气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时，应做好空气传播的感染防护措施。第七十页，共79页。医疗机构职责1．各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；2．医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进展会诊；3．对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；4．负责对聚集性病例所在医