呼吸系统疾病常见症状体征护理

呼吸系统疾病常见症状体征护理呼吸系统疾病常见症状体征护理呼吸系统疾病常见症状体征护理回顾：一.呼吸系统的组成：由呼吸道和肺两大部分组成。▲呼吸道包括：上呼吸道（鼻、咽、喉）下呼吸道（气管和各级支气管）▲肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成）。二.呼吸系统的主要功能：从外界吸入氧，呼出二氧化碳进行气体交换。回顾：一.呼吸系统的组成：由呼吸道和肺两大部分组成。▲呼吸道包括：上呼吸道（鼻、咽、喉）下呼吸道（气管和各级支气管）▲肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成）。二.呼吸系统的主要功能：从外界吸入氧，呼出二氧化碳进行气体交换。

呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病，特别是城市工业化的迅猛进展，大气污染等因素的加剧，更提高了呼吸系统疾病的患病率。呼吸系统有低压、低阻、高容量的生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官。●全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏，因此肺脏是全身肿瘤、细菌、栓子等的好转移器官。呼吸系统疾病常见症状与体征：一、咳嗽与咳痰二、肺源性呼吸困难三、咯血一、咳嗽与咳痰咳嗽：是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。引起咳嗽、咳痰常见的病因有：①气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌②肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸③理化因素：异物、粉尘、刺激性气体④心血管疾病：左心衰竭⑤其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神性【护理评估】1.健康史：●应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音，应警惕肿瘤。●了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前是否采用祛痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。

急性刺激性干咳——上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）——支扩，肺脓肿咳嗽+铁锈色痰——大叶性肺炎咳嗽+红棕色胶胨样痰——克雷白杆菌肺炎咳嗽+脓性恶臭痰——厌氧菌感染咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺脓肿咳嗽+粉红色泡沫样痰——急性肺水肿2.护理体检：视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶状胸；触诊：语颤有无增强或减弱；叩诊：有无异常叩诊音；听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等。3．实验室及其他检查：血常规：合并感染时白细胞总数明显增高；痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验X线检查：发现胸部病变。4．心理、社会状况：询问病人患病后的反应，评估病人家属、社会支持系统对病人的关心程度以及对治疗和护理的需求。【护理诊断】【护理目标】【护理措施】1、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点）（4）用药护理（5）心理护理（1）一般护理①环境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激②避免诱因：戒烟③饮食：三高、补水＞1500ml/d、禁食辛辣④体位：坐位或半卧位⑤活动与休息：⑥口腔护理：⑦皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰（3）促进有效排痰有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流机械吸痰气管切开（1）有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次。（2）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳。湿化气道时应注意：①防止窒息②控制湿化的温度③避免湿化过度④防止感染⑤用药注意（2）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。拍背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从肺底由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击1～3min，注意避开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。为卧床病人拍背：超声雾化吸入：湿化雾化疗法的注意事项1、防止窒息2、控制雾化量：湿化不够：达不到治疗目的湿化过度：痰液增多致病情恶化甚至死亡3、药物注意事项：刺激支气管→反射性支气管痉挛→支扩剂副作用或毒性作用4、防止并发症：长期生理盐水雾化吸入→钠吸收过多→心力衰竭5、防止感染：喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染6、控制雾化温度：35-37℃（4）体位引流：定义：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用症：适用于大量脓痰患者。禁忌症：因体位引流而加重发绀或呼吸窘迫现象者；颅内压上升征兆的个案；生命征象不稳定，病况危急者。体位引流:（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。机械吸痰：5.心理护理与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心舒适。二、肺源性呼吸困难——指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。按病因分类：①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难病人呼吸困难时的表现：①吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷——称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力、吸气时间延长。②呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。病人出现呼吸费力、呼气时间延长等症状。③混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现吸气和呼气均费力。【护理评估】1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状。2.护理体检：密切观察胸部体征；评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促；Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；Ⅳ度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。

【护理评估】3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X线检查以判断病情。4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应及家属对其的关心和支持情况。【护理诊断】【护理目标】1.气体交换受损与肺部感染所致的有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。2.活动无耐力与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。3.睡眠形态紊乱与呼吸困难影响病人睡眠有关。1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐渐增加。3.主诉能够得到充足的睡眠。【护理措施】1.生活护理（1）休息：半卧位或端坐位。（2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注意补充水分。2.病情观察密切观察生命体征，2～4h监测一次并详细记录；注意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。3.用药护理遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗。4.对症护理吸氧、吸痰、叩背。5.心理护理稳定病人情绪，多陪伴病人。三、咯血——指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。常见病因：肺结核、肺癌、支扩、风心病、急性肺水肿。●根据咯血量的多少可分为：临床分类：痰中带血少量咯血：<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：>500ml/d或一次300～500ml注意：与口鼻和咽部出血鉴别与消化道出血（呕血）鉴别★咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等出血前症状咽部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红血内混有物泡沫痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下血液时可有）有，可呈柏油样便持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰【护理评估】1.健康史：注意询问病人以往的健康状况，咯血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度。2.护理体检：观察病人的神志和面色。若大咯血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗提示窒息先兆。3.实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。【护理诊断】【护理目标】1.有窒息的危险与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。2.恐惧、绝望与大咯血有关。1.咯血停止，无窒息发生。2.病人情绪稳定，呼吸平稳。【护理措施】（1）一般护理①饮食：大咯血：暂禁食小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质多饮水，多食纤维素食物------保持大便通畅②休息与体位：大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人小量咯血：静卧休息平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞。肺结核：患侧卧位，有窒息先兆：头低脚高位③保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气④口护：擦净血迹【护理措施】（2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆（3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、给氧、呼吸中枢兴奋剂（4）药物护理：止血药：垂体后叶素▲镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮5～10mg肌内注射，10％水合氯醛10～15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。▲大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。对症护理：若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。5.心理护理床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。达标测评:1.对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是（）A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜B.咳脓痰者注意口腔护理C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入D.痰多可在饭后行体位引流E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背2.大咯血窒息病人，应立即采取（）A.头低脚高位B.半卧位C.平卧位D.坐位E.健侧卧位3.机械吸痰不适宜用于（）A.剧烈咳嗽者B.气管切开者C.气管插管者D.咳嗽反射消失者E.昏迷者4.肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用（）A.健侧卧位B.半卧位C.患侧卧位D.头低脚高位E.平卧位、头偏向一侧5.大咯血窒息处理，首先（）A.加压吸氧B.输血C.注射止血剂D.清除口腔内血块E.进行人工呼吸6.【多选题】呼气性呼吸困难主要见于（）A.喉头水肿B.支气管哮喘C.肺炎D.肺气肿E.胸腔积液思考题：（课本P457）1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些？答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。（2）拍背和胸壁振荡。（3）湿化呼吸道。（4）体位引流。（5）机械吸痰。2.呼吸困难程度如何分级？答：依据呼吸困难与活动关系可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促；Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；Ⅳ度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。

3.大咯血病人护理措施有哪些？答：（1）生活护理①休息：减少翻动，帮助患者患侧卧