凝血药物知识课件

凝血药物知识课件凝血药理目标:凝血酶活性抗凝剂目标:凝血酶生成抗凝剂促凝剂药物血制品目标:血小板抗血小板剂促血小板剂药物血制品目标:纤溶促纤溶剂抗纤溶剂抗凝血剂:↑R促凝血剂:↓R抗血小板剂:“无效”–需要血小板图检测促血小板剂:↑抗纤溶剂:减少30促纤溶药物:增加30上的表现抗栓药物抗栓治疗主要包括抗血小板抗凝治疗抗凝药物间接的凝血酶抑制剂()普通肝素低分子肝素直接的凝血酶抑制剂(比伐卢定)(阿加曲班)水蛭素维生素K拮抗剂华法林间接凝血酶抑制剂

普通肝素()不同分子量肝素混合包括不同分子链(10-50糖类),(分子量)范围:3–30分子链长度影响抗凝剂药效和吸收辅助因子:抗凝血酶(或)肝素增强抗凝血酶活性至少达1000倍间接凝血酶抑制剂

普通肝素()作用机理:通过与抗凝血酶Ⅲ（Ⅲ）结合，抑制凝血酶原激酶的形成能对抗已形成的的凝血酶原激酶的作用能阻抑血小板的粘附和聚集，阻止血小板崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。普通肝素

作用机理:肝素本身无抗凝活性!肝素抵抗抑制因子,,,,,最有效的抑制:(凝血酶)和-

普通肝素

特性代谢–肝可逆性–有(鱼精蛋白)副作用:肝素抵抗肝素导致血小板减少症()普通肝素

监测一:（内源性凝血旁路）参考值为30－45秒。有效范围:比参照长1-1.5倍敏感范围为0.1-1.0缺点：受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）

普通肝素

监测二(激活凝血时间)内源性凝血系统参考值60-120秒。特点：使用全血，方法比简化有床旁仪器，方便、快速缺点：在1-5范围内与肝素浓度有较好的相关性在低抗凝水平与或肝素浓度相关性较差普通肝素

监测三–R参数参考值：是原来R值的1-2倍过量：R>20优点：是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有ＰＯＣＴ功能肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005)的检测肝素的存在绿色=和肝素酶()黑色=只有(K)R值=K提示没有肝素存在R值KH<K提示有肝素存在普通肝素

其他监测血小板计数血红蛋白浓度和红细胞压积凝血酶时间()抗凝血酶活性()测定目的：避免出血普通肝素对抗:

鱼精蛋白:与肝素形成离子键，从而中和肝素与粘附的能力监测–如果肝素存在↓R普通肝素

缺点抗凝血剂对病人的作用因人而异不能抑制已粘附在血块上的凝血酶不能有效抑制凝血酶生成肝素导致血小板减少症()／血栓症间接凝血酶抑制剂

低分子量肝素()结构:较短分子链肝素的混合，分子量平均4500d代谢:肾:与相互作用，与普通肝素相同抑制>抑制可逆的–鱼精蛋白监测–要求临床检测(抗活性)

-低分子量肝素()

特点是的酵解或降解产物,作用与相同对血小板结合的X有抵制作用,抗栓作用明显分子量＞6000D能使略延长,一般不用监测本品不作为溶栓药，但对溶栓药有间接协同作用。产生抗栓作用时，出血可能性小。-低分子量肝素()

缺点

各种商品的平均分子量、抗Ⅹa∶抗Ⅱa比值不同，因而使每一商品制剂临床效果，适应症及安全性有差异，使用时应注意各种参数的说明。-低分子量肝素()

监测一抗活性参考范围0.5~1.1中国人0.4-0.7特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测的首选指标缺点:暂无-低分子量肝素()

监测二参数特点:与抗活性相关性好对于低浓度(0.005-0.05)的肝素酶测试的敏感性比抗活性测试高能在床边监测-用®分析仪监测..2000;91:1091.常用低分子量肝素依诺肝素:可赛达肝素钠:法安明法拉西肝素:速避凝戊糖(抑制剂)直接凝血酶抑制剂作用机理与凝血酶的活性部位及阴离子结合部位相互作用...

无辅助因子抑制游离的或已粘附在血块上的凝血酶作用时间–短(30-60分钟)与肾和肝的功能有关无常规对抗剂血制品监测常规直接凝血酶抑制剂及代谢途径水蛭素:()肾比伐卢定(,)肝阿加曲班肝直接凝血酶抑制剂–口服希美加群口服直接凝血酶抑制剂可能替代华法林产生可预测的抗凝反应目前处于第三阶段临床试验试验,V(卒中预防)预防手术后血栓栓塞副作用:肝脏毒性因子直接凝血酶抑制剂常规直接凝血酶抑制剂

监测延长至正常对照的1.5~2.5为佳缺点:高浓度效果差其他方法:蛇静脉酶凝结时间法（)凝血酶原诱导的凝结时间法()还可监测肝素.

监测比伐卢定抑制凝血酶生成

维生素K拮抗剂香豆素华法林双香豆素维持4～7天，华法林维持2～5天维生素K拮抗剂

()抑制与凝血因子有关的维生素Ｋ合成促凝因子减少:,,,凝血酶原()抗凝因子增加:因子C,因子S作用时间–长(7天)起效慢副作用:矛盾出血–抗凝血剂效果血栓(因子C)–促凝血效果监测维生素K拮抗剂

监测血浆凝血酶原时间（）正常对照的1~2倍为宜(国际标准化比率)标准化香豆素治疗范围:10-14并非所有凝血因子凝血酶生成的衰减

血小板抑制抑制剂仅用肝素:减少凝血酶生成，但不抑制纤维蛋白形成肝素+抑制剂:减少凝血酶生成，抑制纤维蛋白形成.其它血小板抑制剂?促凝血酶生成促凝血剂促凝血剂:↓R促凝血酶生成药物

重组诺其:类似促使凝血主要用于血友病，外科止血监测基线治疗后.2002;13:309促凝血酶生成

凝血酶原复合物()主要组成成分：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在频繁使用或长时间使用的情况下可能引起或血栓症促凝血酶生成

血制品新鲜冰冻血浆用于凝血因子缺乏的病人冷沉淀主要用于Ⅷ因子、纤维蛋白原缺乏的出血病人:“”–:↑抗血小板治疗目的:抑制血小板聚集阻止血小板粘附、活化/分泌和聚集，防止血栓形成RRRRRR

:22+2+

2GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaFibrinogen2

21粘附聚集分泌活化血栓

RRRRRR

:22+2+

2GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaFibrinogen2

21血小板激活-90(+)有拮抗剂凝血酶是最有效的全激活剂

抗血小板药物抑制药：如阿昔单抗,替罗非班,依非替巴)2受体抑制药：如阿斯匹林受体抑制药：如()波立维，()潘生丁

常规抗血小板治疗的监测

血小板聚集试验(),出血时间()血小板计数缺点：1.手工聚集试验和测定很难作到统一标准化2.时间长3.临床相关性差抗血小板药物

和2受体抑制药抗血小板药物

受体抑制药–不可逆地抑制受体起效–慢(>1)药物抵抗抵抗剂:输血小板？监测–血小板图()副作用–出血血小板图监测波立维G=3.5病人有无出血风险?有无血栓风险?(=49.9=5.0)病人支架后G=9.6抗血小板药物

2受体抑制药–1受体抑制剂不可逆地抑制2受体分泌（通过途径）药物抵抗发生率0.4–30%抵抗剂:输血小板？监测–血小板图()副作用–出血阿司匹林325病人病人抱怨有出血阿司匹林85抗血小板药物

血小板活化抑制剂如潘生丁–提高水平抑制血小板聚集监测–血小板图()副作用–出血病人潘生丁治疗RRRRRR

:22+2+

2GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaFibrinogen2

21血小板聚集

抗血小板药物

糖蛋白膜抑制剂–抑制受体抑制血小板聚集监测–血小板图()副作用–出血使用替罗非班病人血小板促凝药↑促凝血酶生成药物

重组诺其:类似促使凝血主要用于血友病，外科止血监测血小板粘附血小板粘附剂

-去氨加压素()–刺激分泌/释放,,2,促凝促使血小板聚集和分泌注意:低血压,纤溶监测：不能纤维蛋白溶解纤溶常规监测血浆纤维蛋白原()含量降低，<1.0为危险指标凝血酶时间()延长纤维蛋白(原)降解产物()升高二聚体()升高血小板计数和纤溶其他监测纤溶酶原()α2-抗纤溶酶(α2,α2)纤溶酶-抗纤溶酶复合物()溶栓后再栓塞的观察如使用等后纤维蛋白肽A(A，)凝血酶-抗凝血酶复合物()抗纤溶:30降低促纤溶:30增大促纤溶治疗

(组织纤溶酶原激活剂）如替奈普酶:促使纤溶酶原转为纤溶酶促使生成纤维蛋白:其效:快持续时间:短(<60)监测:

:30抗纤溶药

抑肽酶():丝氨酸蛋白酶抑制剂抑制纤溶抗炎性反应其效:慢代谢:肾监测:用副作用:肾毒性，血栓,过敏反应监测使用抗纤溶药

6-氨基己酸（）止血环酸–抑制纤溶酶原激活物作用副作用:血栓或高凝监测:主要区分原发纤溶亢进和继发纤溶亢进:,30哪个需要用6-氨