第七讲：桂枝汤方证

伤寒方证论第七讲：桂枝汤方证

主讲人：薛钜夫2015年6月13日桂枝汤方中药物组成颇具巧思，值得细细品解：解肌温中散寒和胃止呕驱除外来风寒之邪恢复人体卫阳之功++提供能量与甘草合力健脾和胃恢复体能建设五药相合，御外安内，共奏外调营卫，内理脾胃、平衡阴阳之功回顾：桂枝汤的煎服法识要（1）啜热粥，“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”意思是说：桂枝汤发汗的作用较弱，如欲将肌肉之风邪祛除体外，应该在服下桂枝汤一小会儿，通过喝些热稀粥，以鼓舞胃气，加强桂枝汤发汗的药力。（2）温覆取汗“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。”温覆即需在喝完热稀粥后还要盖被保暖。温覆有两层含义，一是适度保暖取汗，二是桂枝汤方证有恶风寒证，另外还可防汗后复受风寒。桂枝汤的煎服法识要（3）发汗解肌：服用桂枝汤一定要通过发汗才能达到解除肌肉中外来风寒之邪的目的。但不能发大汗，只能发到“遍身漐漐，微似有汗者益佳。”遍身漐漐：就是从头到脚全身都微似有汗，润潮舒适。刘渡舟老师：汗要微微的、连续的周身都出透。假若出汗有如水流淌的程度，不但病不能除，反而会因过汗而伤人体正气。（4）服药忌口桂枝汤方证是辛温解表鼓舞胃气恢复功能方子，如果吃了生冷、油腻或奶酪、辛辣等食物就会损伤胃阳之气，同时也会影响到桂枝的效果。二、桂枝汤的主证辨识原文：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”（第十三条）桂枝汤不仅可以治太阳中风证，在临床中只要见到“头痛、发热、汗出、恶风”这组证候群者，即可用桂枝汤治疗，均有良效。因此我们将这组症状视为桂枝汤主证。《伤寒论》中一个重要法则，服用桂枝汤过汗后表证犹在者，还可继续服桂枝汤，服麻黄汤过汗后，太阳表证犹在者千万不可再服麻黄汤，也要服用桂枝汤治疗。在以后麻黄汤方证的条文里，我们还要予以释讲。三、太阳病误下后表证仍在证治原文：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”（第十五条）“正气存内，邪不可干”，一旦人体正气虚弱，外来病邪就会趁虚而入，因此出现“邪之所凑，其气必虚”的病理机制。风寒之邪进入人体后，首先是侵入人体上部和皮表，所以出现“脉浮，头项强痛而恶寒”太阳经的表证。病邪在上，在表侵入，人体正气就由内向外，自下而上的迎击，祛邪外出。三、太阳病误下后表证仍在证治原文：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”（第十五条）此时医生就应协助人体正常机能，用发汗的方法驱除外邪（致病因素）。在临床中，如果医生对太阳病误用了下法，就会挫伤机体的抗病本能。医生怎么才能知道呢？病人误服下药症状不减轻自觉有一股气自小腹往胸上冲还可应用桂枝汤治疗谨遵桂枝汤煎服法没有出现气上冲胸的感觉正气已被挫伤根据病人的脉、证具体情况给予针对性治疗四、太阳病邪盛气滞证的辨治原文：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”（第二十四条）“反烦”：风寒病邪壅盛，造成太阳经气闭塞所致，桂枝汤发汗力弱，不足以宣通痹阳，邪正交争激烈，所以病人出现更加烦热的症状。风池、风府两穴是通阳祛风的效穴，因此病人一旦出现本属桂枝方证，但服桂枝汤病邪不解，反增烦热时，针刺二穴加强祛邪外出，给邪以出路的同时，再配合服用桂枝汤，其病即可获立竿见影之效。四、太阳病邪盛气滞证的辨治原文：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”（第二十四条）瞑眩现象：在《伤寒论》中有一观点，当方证相对时，服药后，本应有效，假若非但不效，其相应症状又加重了反应，属瞑眩现象。“瞑眩”即邪正交争激烈，是方证相对之反应，若此时继续服桂枝汤以助正气，其邪即可祛除。但这需要医者具备一定的临床积累，方可识其窍要。假若遇到水平一般的医生，可能会认为用桂枝汤，过热的反应。五、服桂枝汤脉变证未病的辨治原文：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”（第二十五条上段）“大汗出”：是属未得煎服法要领，比如服药盖的被服太厚，或因热粥喝的过多，或因药量过大，或因体质使然等等，都有可能。凡在《伤寒论》中读到“必”字时，千万不可忽略，是为定法之意也。本条只说脉发生了变化，但未言及头项强痛发热恶风证的改变，就说明太阳中风的主证犹在，这时还可继续用桂枝汤治疗，此即“舍脉从证”法。今天我们讲的是脉变证未变的治法。后半条讲的是服桂枝汤过汗后，证候发生了改变的治疗。为了使方证系统，我会在桂枝汤的加减方证中予以讲释。思考题：1、误用下