第23章抗高血压药

第23章抗高血压药高血压以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症在未服抗高血压药时，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg按病因分为原发性和继发性高血压按病情分类高血压分型SBP(mmHg)DBP（mmHg）理想血压<120 <80正常血压<130 <85正常高值130-13985-89Ⅰ级高血压140-15990-99Ⅱ级高血压160-179100-109Ⅲ级高血压≥180≥110高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）

类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害

(mmHg)(mmHg)程度1级高血压140~15990~99

尚无器官损伤2级高血压160~179100~109

已有器官损伤

（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110

损伤的器官功能

（重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）病理生理基础高血压状态→心脏的后负荷↑→心肌肥厚与心力衰竭→引起小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄→血压↑↑→脑、心、肾的损害病理生理基础心：外周阻力↑—左心室负荷↑—左心室肥厚、扩张—---左心衰竭脑：脑小动脉硬化—血压波动时—痉挛—形成血栓或动脉破裂—偏瘫，失语，神志不清肾：细小动脉硬化，狭窄，部分肾单位发生纤维化玻璃样变，另一部分则有代偿性肥大—失代偿时—肾功能不全（尿毒症）外周阻力

心脏射血(CO)足够的血液充盈

(循环血量)血压形成的基本因素Reninangiotensin儿茶酚胺类

AVP、ADHETEDRFANPBKPGE＞调节失衡高血压心脏的神经支配压力感受反射化学感受反射调节神经调节体液调节肾-血容量调控系统肾脏调节(长期调节)调节血压的调节TPVRResistancearteriolesReninAngIIAldosteroneb1AngIVasomotorcenterAfterloadb2a1PreloadBP=COxTPVRCapacitancevenulesTotalPeripheralVascularResistance(TPVR)CardiacOutputHeartVSMCsa2一、神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)抗高血压药的作用环节和分类抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药肾素-血管紧张素系统抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药抑制药β受体阻断药

降低血容量（减少心排出量）抗高血压药分类交感神经抑制药中枢性抗高血压药可乐定神经节阻断药美加明抗去甲肾上腺能神经末梢药利血平胍乙啶去甲肾上腺素受体阻断药受体阻断药普萘洛尔受体阻断药哌唑嗪，受体阻断药拉贝洛尔抗高血压药物的分类血管舒张药直接舒张血管药肼屈嗪硝普钠钙通道阻断药硝苯地平钾通道开放药米诺地尔抗高血压药分类利尿药氢氯噻嗪RAAS系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药缬沙坦肾素抑制药高血压的药物治疗Ⅲ咪唑啉受体激动药Ⅲ肼屈嗪等1受体阻断药ⅡACEI受体阻断药Ⅱ钙拮抗药ⅡⅢ

Ⅰ利尿药中枢性抗高血压药：可乐定作用特点降压作用中等偏强降压时伴有心率↓，心输出量↓对肾血流量无明显影响镇静、镇痛作用抑制胃肠道运动和分泌中枢性抗高血压药：可乐定抗高血压机制激动延脑腹外侧核的I1-咪唑啉受体，致外周交感神经活性降低激动延脑孤束核抑制性神经元突触后膜α2受体，导致外周交感神经活动抑制激动外周突触前膜α2受体，引起NA释放的负反馈作用，NA释放减少中枢性抗高血压药：可乐定临床应用中度高血压（用于高血压伴溃疡者更合适）高血压危象：静脉点滴吗啡类药物所致戒断症状中枢性抗高血压药：可乐定不良反应多见口干，嗜睡和便秘久用引起水钠潴留，合用利尿药突然停药出现反跳现象其他：阳痿、恶心、眩晕等中枢性抗高血压药：α-甲基多巴机制：脑内转化为NA,激动中枢突触后膜α2受体作用特点：明显降低肾血管阻力，不减少肾血流量和肾小球滤过率，因此对肾性高血压或伴有肾功能不良的高血压患者尤为合适不良反应：常见嗜睡、口干、眩晕、注意力不集中。少数人有粒细胞↓，肝毒性、狼疮样综合征。长期（>6个月）、大量（1.0g/日）可致抗球蛋白阳性反应中枢性抗高血压药：莫索尼定对咪唑啉受体选择性强，对α2受体作用弱减慢心率，嗜睡、口干不良反应少见抑制左心室肥厚，逆转血管重构神经节阻断药降压作用强大迅速作用广泛，副作用多仅在高血压急症，或在麻醉中发挥控制性降压作用常用药物：美加明，咪噻芬影响交感神经递质药：利血平降压作用缓慢、温和而持久伴有心率心输出量下降，肾素分泌降低有镇静和安定作用机制：与囊泡膜上的胺泵结合，阻止囊泡对递质的再摄取，使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭组成复方制剂用于轻中度度高血压影响交感神经递质药：胍乙啶作用特点

强而持久口服吸收个体差异大长期用引起水Na+潴留肾、脑血流量↓无中枢抑制作用影响交感神经递质药：胍乙啶机制：胍乙啶阻止递质释放；使递质耗竭作为假递质储存在囊泡中应用：用于中、重度高血压不良反应：体位性低血压最常见β-受体阻断药普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔比索洛尔降压机制阻断心脏β1-R→心率↓，心收缩力↓→心输出量↓→血压↓阻断肾小球旁器β1-R→肾小球旁细胞分泌肾素↓→血管紧张素↓，醛固酮↓→血管扩张，水钠潴留↓→血压↓阻断交感神经突触前膜β2-R→递质释放的正反馈作用↓→NA释放↓→血压↓阻断心血管中枢β-R→外周交感神经张力↓→血压↓增加前列环素（PGI2）的合成临床应用轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用α-受体阻断药：哌唑嗪机制：α1受体阻断→小A、小V扩张→血压↓特点不增加心率，肾血流量影响不大使膀胱颈和尿道平滑肌松弛长期应用可改善脂类代谢，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高临床应用：各型高血压及伴发肾功能不良者不良反应首剂效应：首次用药后出现低血压避免方法：首剂减半；睡前服用α-受体阻断药：特拉唑嗪T1/2约为12小时，是哌唑嗪的2～3倍有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗使膀胱颈及尿道平滑肌松弛首剂效应较少见直接舒张血管药：肼屈嗪作用机制：直接作用于小动脉，使血管扩张起效快，效果明显－适于治疗中度高血压不良反应反射性兴奋交感神经心率、耗氧量心悸、心绞痛，合用阻断剂肾素分泌水钠潴留，合用利尿药消化道症状长期大量：全身性红斑狼疮综合征直接舒张血管药：硝普钠降压机制与血管内皮细胞或红细胞接触时－释出NO―血管扩张－血压↓松弛小动脉（阻力血管）―外周阻力↓－后负荷↓－血压↓，心功能改善松弛静脉（容量血管）－前负荷↓―血压↓，心功能改善作用特点起效快，维持时间短口服不吸收，需静脉给药直接舒张血管药：硝普钠应用高血压危象、手术麻醉时控制性降血压高血压合并急慢性心功能不全不良反应恶心，呕吐，心悸，不安，出汗等－过度降压所致，停药消失硫氰化物蓄积中毒遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光钙通道阻滞剂常用于治疗高血压、心绞痛、心律失常用于降压的主要为二氢吡啶类代表药为硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、非洛地平和氨氯地平钙通道阻滞剂抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+

，扩张小动脉，降低外周血管阻力，血压下降减弱缩血管物质如去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的升压反应拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性钙通道阻滞剂临床应用可用于各型高血压，如与利尿药或β-受体阻断药合用则更安全有效不良反应面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留钾通道开放药—米诺地尔降压机制通过开放K＋通道，K＋外流↑，细胞膜超极化，电压依赖性Ca2+通道难以激活→Ca2+内流↓，血管舒张，血压↓Na+-Ca2+交换机制—细胞内Ca2+外流↑—血管扩张--BP使激动剂引起的IP3蓄积—细胞内储库Ca2+释放钾通道开放药—米诺地尔临床应用主要用于重症高血压，及并发肾功能衰竭的高血压不良反应可致水肿、体位性低血压、多毛症等影响RAS的药物血管紧张素转化酶抑制药普利类血管紧张素Ⅱ受体阻断药沙坦类肾素抑制药阿利吉仑血管紧张素原AngⅠAngⅡ肾素糜酶旁路ACE激肽原缓激肽失活PGI2↑血管扩张AT1-RAT2-R促细胞增殖释放醛固酮收缩血管心血管重构血压↑血压↓血管舒张抗增殖、凋亡ACEI(－)ACEI药理作用及作用机制抑制循环RAS抑制组织中RAS，与长期降压有关减少缓激肽的降解器官保护作用对代谢的影响，降血脂ACEI临床应用治疗各型高血压对高肾素型高血压和肾性高血压较好治疗充血性心力衰竭与心肌梗死对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药降压优点降压谱较广能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“重构”能推迟或防止糖尿病性肾病的进展无中枢不良反应，不影响性功能，无水钠潴留作用不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压连续长期用药不产生耐受性，停药无反跳现象不良反应低血压、刺激性干咳高血钾、血管神经性水肿、致畸久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变高血钾及妊娠禁用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

氯沙坦作用机制强效选择性AT1受体可逆性阻断药阻断AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、以及拮抗AngⅡ的促细胞生长作用氯沙坦不良反应不良反应轻而短暂，耐受性好，不引起咳嗽，但引起低血压和高血钾，禁用于妊娠者临床应用高血压改善左心室肥厚治疗充血性心力衰竭治疗心肌梗塞防治血管成形术后再狭窄肾脏保护作用AT1受体阻断药与ACE抑制药的比较AT1受体阻断药ACE抑制药AT1受体直接扩管间接扩管ACE无影响直接抑制血浆肾素水平↑↑血浆AngⅡ水平↑↓缓激肽→