内科学-03消化系统45-胰腺炎

急性胰腺炎第四军医大学西京医院内科学教研室刘志国

病例1：男性，35岁，腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750SomogyiU，血压80/50mmHg，脉搏120次/分

最恰当的诊断为:

A、急性肠梗阻伴休克

B、急性重症胰腺炎并休克

C、急性心肌梗死

D、急性胃炎

E、幽门不全梗阻一、概述胰腺分泌的胰酶在胰腺内激活

→胰腺及胰周围组织自我消化→急性化学性炎症临床特点：

急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶增高病变轻重不等，分

轻症急性胰腺炎水肿（间质）型（mildacutepancreatitis,MAP）

重症急性胰腺炎坏死型（SeverePancreatitis,SAP）生理功能外分泌(腺泡+导管)分泌胰液1000ml/日，PH7.9～8.6多种消化酶、电解质、水内分泌(胰岛)A细胞：20%，胰高血糖素B细胞：70%，胰岛素胰腺保护机制酶原抑制剂酸性环境分泌压梯度括约肌二、发病机制发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质↓机制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化

病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流Oddi括约肌功能障碍(SOD)胆酸高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌乙醇（西方）刺激胰腺分泌蛋白栓形成

SOD胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤缺血、损伤低灌注、损伤内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物十二指肠疾病其他、原因不明胰腺分泌阻断胰酶激活、释放溶酶体酶释放入胞质胰腺腺泡损伤

腺泡细胞损伤巨细胞、中性粒细胞胰酶受激活释放激活、迁移入组织

释放细胞因子IL-1、6、8内皮细胞

TNF-a、PAF损伤激活补体、凝血-纤溶系统微循环障碍、缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶降解细胞外基质溶酶体水解酶肠管屏障功能氧代谢产物失常

胰腺坏死炎症三、病理急性水肿型：

胰腺肿大、变硬、间质充血、水肿及炎细胞侵润急性坏死型：

胰腺肿大、变硬，腺泡及脂肪组织坏死、血管坏死、出血结合手术，加强理解四、临床表现症状：腹痛：机理：水肿、渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症部位：上中腹性质：钝痛、刀割样时间：轻症3～5天，重症时间更长恶心、呕吐及腹胀发热：多数低、中度发热，坏死—高热低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血水电解质及酸碱平衡紊乱其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病急性水肿性胰腺炎：腹部体征较轻急性出血坏死型胰腺炎：

体征明显,重病容,烦躁不安

血压下降，呼吸、心跳加快并可出现下列情况：腹膜炎三联征：肌紧张、压痛、反跳痛麻痹性肠梗阻：腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周围皮肤青紫腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞；中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低钙血症）气钡双重造影表现全身并发症：多器官功能衰竭ARDS：灌注不足，毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加

微血管血栓形成急性肾功衰：1/4，死亡率达80％原因：低血容量、休克和微循环障碍心律失常和心衰：

血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病变）败血症及真菌感染DIC胰性脑病慢性胰腺炎和糖尿病五、实验室和其他检查白细胞计数：中性↑、核左移淀粉酶测定：

血AMS：6～12h↑，48h开始，3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS

超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比淀粉酶、内生肌酐清除率比值：

Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%

正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病

血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天生化检查：

血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死

TBIL、AST、LDH↑

发病72h后CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死血IL-6进行性↑，预后不良血Ca2+仍是有价值指标<2mmol/L,坏死型高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症影像学检查腹部平片：麻痹性肠梗阻（气液平）肠胀气（鼓肠）胸片：炎症、积血、肺水肿CT、增强CT意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围早期识别及预后判断有实用价值正常胰腺CT表现重症胰腺炎CT表现A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织A、B、C三级病死率低D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙D、E级病死率达30％～50％增强动态CT扫描提示D、E级影像胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎如呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎Balthazar及RansonCT诊断标准腹部超声：简便易行主观因素影响核磁共振成像原理不同冠状位MRCP：胆胰管成像诊断术语：临床：急性胰腺炎轻型、重型、暴发型复发性急性胰腺炎病理急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎六、诊断：轻症急性胰腺炎：临床表现生化改变而无器官功能障碍或局部并发症，补液治疗反应良好Ranson<3，或APACHE-Ⅱ<8，或CT分级为A、B、C重症急性胰腺炎：临床表现和生化改变，并具下列之一者：

局部并发症

器官衰竭Ranson≥3；APACHE-Ⅱ≥8；CT分级为D、E多器官衰竭休克收缩压——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐>177μmol/L胃肠出血——>500ml／24hDIC低钙血症暴发型：发病后72h出现下列之一者肾功衰(血肌酐＞176.8μmol/L)呼衰（PaO2≤60mmHg）休克（收缩压≤80mmHg持续＞15分）PT(＜70%或＞45S）败血症全身炎症反应综合征中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常动态监测急性胰腺炎诊断初步建立血生化、影像学病因诊断评分系统评估严重度评估MAPSAP病情评估：即刻评估临床评估：呼吸、心血管和肾脏功能状态体重指数胸部：有无胸腔积液（量）增强CT：胰腺组织血液灌注不良＞30%

APACHEⅡ评分：是否≥8是否存在器官衰竭24小时、48小时再评估注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。入院时

年龄>55岁WBC>16.0X109/L血糖>11mmol/LLDH>350u/LAST>250u/LRan-Son严重性评估指标（1974）起病48小时以内血球压积减低10以上BuN增多>1.8mmol/L血清Ca++<2mmol/LPaO2<8Kpa硷丢失>4mEq/L体液丢失>6LAPACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛温(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉压(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+CGlasgow评分方法：M运动反应（motorresponse,M):6分按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。5分定位性运动：刺激病肢体不同部位，病人能试图去除刺激。4分异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。3分可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。2分伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。1分不动：对各种刺激无运动反应。V言语反应（verbalresponse,V)5分定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。4分言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。3分吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。2分语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。1分不说话：不能言语E睁眼反应（eyeopening,E):4分自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼。3分言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。2分疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。1分不睁眼：强刺激也无睁眼反应。Glasgow积分=M+V+E七、鉴别诊断：消化性溃疡穿孔：急性、慢性胆石症和急性胆囊炎：急性肠梗阻：心肌梗死：心肌酶谱肾绞痛：定位不准确阑尾炎：转移性右下腹痛腹主动脉瘤：少见八、治疗：治疗原则：早期--以器官功能维护为中心的非手术治疗坏死--无菌性坏死尽量采取非手术治疗

感染性坏死采取手术治疗内科治疗原则：减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现急性胰腺炎临床处理流程图

1、水肿性胰腺炎的治疗：卧床休息：I级护理禁食、胃肠减压：补液：3000ml（糖，盐，电解质，维生素）止痛：杜冷丁,阿托品,吗啡等抑制胃酸、胰液分泌监测：血常规、生化、淀粉酶、血气、电解质B超，CT等影像学2、重症胰腺炎的治疗：水肿性治疗基础上：生命体征监护，吸氧减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压H2受体拮抗剂质子泵抑制生长抑素：重症胰腺炎首选药物善宁：100ugiv,25～50μg/h维持思他宁：250ugiv,250μg/h维持3、营养支持在SAP中的作用：胃肠外营养（TPN）：目的：胃肠道功能障碍，维持营养状态避免对胰腺外分泌的刺激预防或纠正营养不良，改善免疫功能方式：静脉高营养肠内营养（EN）：强调尽早肠内营养种类;自然食品、大分子聚合物、要素配方、调节性制剂、特殊配方、纤维途径:经鼻胃管和鼻肠管经胃造瘘和空肠造瘘二次打击学说AP→肠动力紊乱、菌群失调、肠缺血上皮凋亡→肠衰竭肠菌群移位炎性介质二次打击胰腺细胞因子内毒素胰腺感染4、抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑5、改善胰腺的微循环丹参注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：补充血容量，改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防高凝状态大黄承气汤可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用6、血液滤过或透析治疗：清除血中毒素，维持酸碱和电解质平衡7、胆源性胰腺炎内镜下微创治疗：ERCP重症急性胰腺炎的手术适应证公认的适应证有争议的适应证脓肿胰腺无菌坏死>50%坏死+感染胰腺无菌坏死但病情稳定胆源性胰腺炎治疗不缓解临床表现恶化鉴别诊断MOF8、外科治疗外科治疗的循证医学指导建议

-国际胰腺病学会：2002年轻型胰腺炎不是手术指征(B级)对坏死性胰腺炎（CT），抗生素能降低感染率,但不提高生存率(A级)细针穿刺细菌培养,区别无菌性和感染性(B级)胰腺坏死感染，推荐手术治疗或介入引流(B级)无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)，应保守治疗(B级)发病14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐早期手术手术目的，清除坏死组织、保持引流（B级）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级）轻型胆源性胰腺炎，恢复后立即行胆囊切除术(B级)重型胆源性胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行胆囊切除术(B级)对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可行EST预防复发，但理论上有引起坏死组织感染的危险重症胰腺炎典型病例九、预后及预防：病程经过及预后取决于病变程度、有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，病死率高部分遗留胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食复习思考题：急性胰腺炎的常见病因有哪些？胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？简述急性胰腺炎的鉴别诊断。急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？基本要求：归纳急性胰腺炎的临床表现和诊断；概括急性胰腺炎的防治原则；解释急性胰腺炎的病因和发病机制；概括慢性胰腺炎的诊断及治疗原则。重点：胰腺炎临床分型；实验室检查和CT检查的诊断价值。难点：重症急性胰腺炎诊断和综合治疗。慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis一、概念：病理