第十五章 牙周基础治疗

第十五章牙周病基础治疗

掌握：菌斑控制的意义与方法。

洁治术的适应证及超声洁治术的禁忌证，常用手工洁治器的选择、器械的握持、超声波洁的操作方法。

常用龈下刮治器械的辨别及使用、龈下刮治术（根面平整术）的操作要点。

菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治（根面平整术）的临床效果。

选磨法的概念、早接触点和合干扰的选磨原则、选磨方法。

松牙固定的指征和时机。熟悉：采用选磨法治疗食物嵌塞。了解：特殊人群的菌斑控制。

超声波洁牙机的主要构造及原理。

机械清除菌斑牙石后牙周组织愈合方式。

充填或冠的修复、拔牙、正畸矫治、修复缺失牙等方法治疗食物嵌塞。

夹板的种类及适应症。牙周治疗第一阶段消除牙周疾病的致病因素,控制炎症、终止疾病的进展。基础治疗(initialtherapy)消除病因治疗Cause-relatedtherapy

适用每一位牙周病患者最基本的治疗

基础治疗的内容口腔卫生宣教洁治、刮治、根面平整拔除无保留价值患牙调颌、松牙固定药物治疗发现纠正全身危险因素

菌斑控制（plaquecontrol）

基础治疗-1定义日常清除牙菌斑并防止其在牙面及邻近牙龈表面上的继续形成。菌斑控制的重要性它是治疗和预防牙周疾病的重要方法，贯穿在牙周治疗过程的始终。菌斑控制特点

基础治疗减少龈上菌斑，降低中等深度牙周袋内微生物的总量

1.菌斑不断形成，需终生控制2.针对个体的口腔卫生宣教和指导

刷牙等机械方法对清除菌斑是最有效和安全的

显示菌斑的方法菌斑显示剂樱桃红碱性品红

菌斑百分率

2.有菌斑的牙面数────────×100＝菌斑百分率

总牙面数如何进行菌斑控制?菌斑控制（plaquecontrol）

一.机械清除菌斑(Mechanicalplaquecontrol)

效果最为确切二.化学法控制菌斑抑制菌斑形成或杀灭细菌机械清除菌斑刷牙（牙刷、电动牙刷）（ToothBrushing)牙线（dentalfloss）

牙签（toothpicks）牙间隙刷（interdentalbrush）

冲牙器（oralirrigator）

水平颤动法(Bass法)刷牙牙线的正确用法牙间刷清除邻面菌斑的效果特殊人群的菌斑控制Plaquecontrolforspecialindividuals

电动牙刷?

棉签蘸化学抗菌剂如氯己定液、过氧化氢等擦洗?软塑料刷口腔内各种手术后的患者?常规刷牙＋漱口剂含漱

个体化的菌斑控制方法?（individualized）

龈上洁治术是指用洁治器械去除龈上菌斑、龈上牙石和色素，并磨光牙面，防止和延迟龈上菌斑和牙石的再沉积。第二节龈上洁治术龈上洁治术是去除龈上菌斑和牙石的最有效方法，是牙周病基础治疗的措施之一。对于牙周炎患者，龈上洁治术后才能进入下一步的龈下刮治等治疗。因此洁治术是否彻底完善，直接影响下一步的治疗。是牙周病治疗后的维护期中主要的复治内容。洁治术技巧是口腔医生的基本功，是每位口腔医生应当熟练掌握的技术牙龈炎、牙周炎：洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗的第一步预防性洁治：定期（一般6个月至1年）洁治是维持牙周健康、预防龈炎和牙周炎发生或复发的重要措施口腔内其他治疗前的准备：义齿修复取印模前；口腔内一些手术如肿瘤切除、颌骨切除等，术前需要先作洁治术，消除感染隐患；正畸治疗前和期间某些血液病患者，如凝血机制障碍、急性白血病等；患有严重全身系统疾病者；急性坏死溃疡性牙周病患者，牙周脓肿急性期患者。根据所用器械不同可分为：手用器械洁治超声波洁牙机洁治二者操作方法不完全相同。洁治器（1）用于前牙的镰形洁治器；（2）用于后牙的镰形洁治器；（3）锄形洁治器后牙镰形器在颈部呈现两个角度，左右成对，其

方向相反，主要适用于后牙邻面牙石的刮除器械准备自身防护洁治前用3%的双氧水含漱一分钟。手用器械龈上洁治的操作要点改良握笔法，放稳支点依靠手腕的力量刮除牙石工作头前端1-2mm放在牙石根方，紧贴牙面刀刃与牙面呈80°左右将牙石整块刮下，避免层层刮削用力方向垂直、水平、斜向“叠瓦式”，逐区逐牙进行刮治，以免遗漏保持术区视野清楚：洁治时随时吸去或拭去多余血液、唾液，保护牙龈组织。磨光：洁治完成后先用探针检查洁治效果，避免遗漏牙石，然后用杯状刷或橡皮杯蘸磨光糊剂或牙膏抛光牙面。清洗口腔：让患者用1~3%双氧水及生理盐水漱口。炎症明显的患者需局部涂布消炎收敛药物如碘甘油等。超声波洁治的工作原理工作尖的振动呈无序状态频率=25KHz或30KHz镍片共振点线圈=磁场机械磨擦产生热磁致伸缩系统的模示图压电陶瓷系统的模式图陶瓷片螺纹单一平面振动（线性）共振点2023/2/139乙肝抗原阳性及结核患者严重心脏病或戴有心脏起搏器的患者呼吸系统疾病如呼吸抑制、慢性肺病的患者未受控制的糖尿病、高血压、急性牙周脓肿患者血液病如急性白血病、再生障碍性贫血、凝血功能障碍、爱滋病的患者2023/2/140器械准备口内常规消毒椅位调整自身防护2023/2/141托盘、口镜、镊子、探针、口杯等常规器械吸唾管、围布、洁治手柄、工作尖、慢速弯机、抛光杯、防护面罩（防护眼镜）2023/2/142抗菌液含漱：氯已定（洗必泰）或3%双氧水溶液含漱1分钟1%碘酊涂擦：主要涂擦牙颈部及龈缘2023/2/143洁治下颌牙时，下颌牙合平面应与地面平行洁治上颌牙时，上颌牙合平面应与地面成锐角，头稍向后仰2023/2/144医护人员定期体检并接种疫苗工作衣、帽子、口罩、手套、防护面罩（防护眼罩）严格按照无菌要求操作2023/2/145安装工作头，接通电路、水路踩动开关，观察水雾，确定工作尖震动持续踩动30秒到1分钟，冲洗手柄和管路，减少微生物量根据牙石、工作器械情况调节功率和水量吸唾管弯制，根据牙列的方向，置于下颌升支前缘，管口不接触粘膜2023/2/146全口分为6个区，分区进行洁治左上颌后牙区、左下颌后牙区、右上颌后牙区、右下颌后牙区、上颌前牙区、下颌前牙区2023/2/147洁治上颌牙：抬头洁治下颌牙：低头洁治牙齿右侧面：头左偏洁治牙齿左侧面：头右偏2023/2/148握笔式或改良握笔式轻持器械必须有支点，口内或口外均可工作尖的侧面与牙齿表面接触，与牙面平行或者小于15度角，禁用工作尖正面和尖端接触牙面2023/2/1492023/2/150工作尖动作短而轻，围绕牙齿外形保持不停的移动工作尖轻轻接触牙石，不侧向加压垂直、水平或者斜向叠瓦式进行洁治，防止遗漏使用探针、口镜、三用喷枪检查是否遗漏2023/2/151洁治时水流量不少于20ml/分钟，过大影响视野,过小作用减小功率从小往大调，以可以清除结石即可，过大损伤牙面切记工作角度小于15度，规范操作无法清洁到的部位无须强求2023/2/152尽可能直视下操作，探针、口镜检查各个牙面，以免遗漏选择合适的工作尖，提高工作效率下前牙舌侧、上后牙颊侧为结石好发部位，应重点清洁洁治完成必须抛光牙面2023/2/153洁治术后牙面上有残留色素、肉眼难辨别的细小牙结石以及工作产生的划痕，应常规进行抛光抛光后可光滑牙面，延缓牙结石、色素等再沉积2023/2/154将抛光杯安装在慢速弯机上蘸抛光膏于牙面上，略施加压力并低速旋转抛光杯边缘伸入龈缘下达到牙颈部牙面，抛光可以到达的所有牙面2023/2/155保持湿润，减少摩擦产热防止损伤牙龈适量抛光膏，过多抛光膏飞溅，过少抛光效果不理想2023/2/156先用3%双氧水溶液冲洗针略微进入龈沟进行冲洗再用生理盐水冲洗针进入龈沟冲洗镊子夹持碘甘油置于龈沟内，嘱半小时后方可漱口2023/2/157抗菌液含漱1%碘酊涂擦分区洁治探针细查抛光冲洗上药2023/2/158菌斑性龈炎牙龈炎症逐渐消退一周后牙龈恢复正常的色、形、质,龈沟变浅有损伤的沟内上皮和结合上皮,一般在数日内能迅速修复、再生2023/2/159牙周炎牙龈的炎症可以部分地减轻龈缘的退缩使牙周袋略变浅,出血会减少2023/2/160通常在龈上洁治术后一周左右，可行喷砂去色素去除薄层、广泛的菌斑、色素（烟斑、茶垢等）以及细小的结石去除窝、沟、点隙、缝隙中的色素及细小牙结石对非附着性的牙齿颜色改变无效2023/2/161控制牙龈炎症后使用，喷嘴禁止对准牙龈喷射角度朝向冠方，与牙面成45度~90度喷嘴与牙面距离3mm小循环式移动喷嘴调节水流适中根据色素厚度、牙面情况调节气流大小2023/2/162操作时医者和患者均应戴防护面罩（防护眼罩）使用强吸引器吸引水雾常规抛光、冲洗2023/2/163操作下颌后牙舌侧时防止损伤舌部粘膜操作前牙唇侧时防止直接喷射向咽喉部对于过深的窝、沟、点隙、裂隙不必强求，以免损伤软组织术后嘱3小时内禁止吸烟、喝茶、喝咖啡和进食易着色食物龈下刮治术与根面平整术龈下刮治术：用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。根面平整术：同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石和毒素也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。牙周器械包括三部分，即柄、干和工作端匙形刮治器龈下刮治与根面平整的器械种类：锄形刮治器根面锉匙形刮治器的结构：工作端：匙形顶端：圆形断面：半圆形工作刃：一侧或两侧选择匙形刮治器的注意事项：柄的粗细工作端的大小颈的角度颈的长短工作端的角度选择匙形刮治器的注意事项：颈的角度选择匙形刮治器的注意事项：颈的长短选择匙形刮治器的注意事项：工作端的大小匙形刮治器工作端的角度：通用刮治器面特异型刮治器如Gracey刮治器锄形刮治器：根面锉：龈下刮治与根面平整的操作要点探查：袋形态深度，牙石量和部位选择器械：合适，锐利器械的握持：改良握笔式支点：稳器械的工作技术器械的运动技术根面平整及效果探查龈下牙石探查技术尖探针在根面上探诊，改良握笔式握持。针到达龈沟底或袋底。动作：即推动与提拉。方向：垂直向和斜向探查。探针最末梢部分必须贴近牙面，尤其邻面。探邻面，从唇颊或舌腭进应超过邻面一半。器械的选择工作端大小的选择型号的选择：原则是能与牙面贴合。通用型匙形器与Gracey匙形器的区别通用型Gracey型用途通用于各牙面每个工作端适用于一组特定牙面刃面角度刃面与颈末端呈90度角刃面与颈末端呈70度角工作刃两侧工作刃均可使用每工作端只有一个刃可使用刃面的弯曲刃面呈一个向上的曲面刃面有向上和向一侧两个曲面器械的选择型号的选择：通用型刮治器刀叶呈一个向上的曲面，Gracey刮治器刀叶有向上和向一侧两个曲面。型号的选择：Gracey的型号。

1～2*适用于前牙区；3～4*适用于前牙区；5～6*适用于前牙区及前磨牙区；7～8*适用于后牙区颊舌面；9～10*适用于后牙区颊舌面；11～12*适用于后牙区近中面；13～14*适用于后牙区远中面。常用5～6#、7～8#、11～12#、13～14*四支。常规Gracey匙形器的型号。

其他改良的Gracey匙形器的型号。

改良的Gracey匙形器与标准型号的对比。

Gracey匙形器的使用原则(1)确定刀刃。正确不正确

(2)器械颈末端与牙面平行----工作角度则正确。

(3)口内指支点：中指和无名指复合支点(4)上颌后牙：口外手支点或下颌口内支点(5)用工作端的末端1／3刃，并与牙面始终贴合(6)使用腕—前臂力。器械的握持临床上器械握持方法有三种：1．执笔式2．改良执笔式3．掌拇式龈下刮治和根面平整的器械多采用改良握笔式握持。

支点技术口内常规支点（尽量用此支点方式）改良握笔式握持中指或无名指与中指复合支点置于邻牙器械的工作技术工作端调整技术：将工作端贴抵牙面，建立器械与牙面和软组织之间正确关系的方法。

使用工作端前1/3前1/3始终与根面接触器械的工作技术2.工作刃—牙面成角技术：是指建立器械工作端与所检查或治疗牙面正确的工作角度的方法。。器械的工作技术刃面成角器械的工作技术侧压力技术：过小----难以刮下牙石，甚至会刮光牙石表面。过大----会造成根面划痕。刮除牙石时所需侧压力较大，一般用中或重力牙石刮下后，侧压力要逐步减小。平整根面时，只需用轻侧压力。器械的运动技术运动方向：由推动与提拉两种基本手法（提拉更安全）工作刃运动方向包括垂直向、斜向和水平向（主要使用前二）。

垂直斜向水平器械的运动技术2.运动幅度：

刮治所需力较大----刮治幅度一般应小（2mm）由袋底向袋口移动，器械不可超出龈缘范围。器械的运动技术3.用力方式：

尽量使用腕—前臂转动产生的爆发力，避免使用屈指运动力----避免层层刮削牙石。

器械的运动技术4.刮治的连续性：叠瓦式刮治

连续不间断、按一定次序、不遗漏、有重叠根面平整与效果探查刮除软化病变的牙骨质、平整根面、到根面光滑坚硬为止。避免刮除过多牙骨质使牙本质暴露，以致出现敏感。完成后用探针检查根面光洁度。检查有无碎片遗留及肉芽组织。冲洗，轻压袋壁----利于止血和组织再生。第四节基础治疗的效果与组织愈合基础治疗效果评估患者自我菌斑控制情况牙周专科指数的检查龈上菌斑控制对获得近期和长期疗效、防止复发具有极其重要的作用单纯的口腔卫生措施对牙周病治疗的效果有限洁治术后组织愈合

沟内结合上皮 机械性损伤一周后恢复正常组织的愈合程度取决于牙石、菌斑是否彻底除净

患者自我控制菌斑的措施是否得力

刮治后牙周袋变浅牙龈退缩组织修复炎症消退,附着增加

即刻结合上皮撕裂PD和AL增加1-2周上皮完全修复结缔组织修复，胶原新生2-3周深袋组织修复更长时间根面平整术后的6周内不宜探袋深!!!

刮治和根面平整术后组织愈合SRP后组织愈合方式长结合上皮：最多见新附着和新骨形成：少见第五节牙合治疗牙合治疗，是指通过多种手段建立平衡的功能性咬合关系，以利于牙周组织的修复及健康。方法选磨法牙周夹板固定牙体牙列的修复正畸、正颌矫治牙合垫拔牙等调合法（occlusaladjustment)/选磨法（selectivegrinding）磨改牙齿的外形以消除创伤合和食物嵌塞调合时机和注意事项1.在牙周组织炎症控制后(牙周炎症消退后，牙齿位置和动度可恢复)术前：利于愈合和修复2.是永久和不可逆的治疗，应慎重。调合的适应症早接触与合干扰牙齿接触不均匀个别牙齿垂直和水平力↑牙周组织耐受牙周组织的病理改变调合不用预防性调合×选磨原则首先教会患者做各种咬合运动必须先准确定位再磨改磨改主要是消除早接触点和合干扰注意恢复牙齿球面外形，避免扁平的外形勿随意降低牙尖的高度早接触点的选磨原则正中合早接触非正中合正常调牙窝正中合正常非正中不协调正中合早接触非正中不协调上颌舌斜面下颌唇切面早接触牙尖下前牙切缘牙合干扰的选磨原则前伸合时，对有接触的后牙磨改，如上颌磨牙舌尖的远中面，下颌磨牙颊尖的近中面侧合时，磨改非工作侧有接触的牙，如上牙舌尖和下牙颊尖的合斜面不均匀或过度磨损牙的选磨原则降低高陡的牙尖恢复窝沟生理形态减小颌面的颊舌径不均匀或过度磨损牙调磨开沟法过陡牙尖恢复牙尖的生理外形A.面磨耗，边缘嵴消失B.选磨法恢复牙尖，黑色区为磨除部分，牙尖高度不减C.正常未磨耗牙的面宽度（O）D.磨耗后面变宽（W），选磨后恢复面正常宽度（O）恢复牙面的球状外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圆滑的球面C.不恰当的磨改使牙尖高度降低选磨方法

中速转动。间断磨改。有水冷却

先正中后非正中，

不轻易磨改维持垂直距离的功能性牙尖少量多次

适当手指固定磨改后脱敏抛光

第六节食物嵌塞的牙合治疗食物嵌塞的危害牙周炎症破坏牙龈退缩龈乳头炎邻面龋口臭

食物嵌塞的原因垂直性嵌塞，邻牙失去正常的接触关系来自对合牙的楔力或异常合力邻面合面磨损导致食物溢出道消失水平性嵌塞牙间乳头退缩食物嵌塞治疗原则分析原因，针对处理垂直性食物嵌塞的选磨方法1.重建或调整边缘嵴2.重建食物溢出沟3.恢复牙尖的生理形态4.加大外展隙恢复牙尖