国内外护理进展

国内外护理进展护理部陈维平国内外护理进展护理文件与记录知情同意评判性思维及其培养与评价临床护理专家的教育与培养护理结局护理文书与记录护理文书：护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。国外流行的一句话：‘Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen”.即“如果某事没被记录即没有发生”。随着护士角色的延伸和病人法律意识的提高，使护士不仅要重视为病人提供适当的护理，还必须考虑由自己记录不当的护理文书所产生的问题，因此，护理操作和护理记录对于一个护士的职业发展已经变得非常重要。护理文书与记录建立护理文书的目的：1、提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量。2、病人的护理文书除了证明为其提供了健康护理服务之外，还有医务人员之间信息交流、商业和法律等方面的作用。护理文书与记录护理文书的作用：1、对病人的作用：病人有权利得到高水准的护理，护士有职责和法律责任对给予病人的护理进行记录。当病人起诉时，护理记录能再现病人所接受的护理。详细真实的护理记录能为护士提供准确的相关证据。2、对同事的作用：护理记录是每日护理实践的组成部分，它永久的记录了给予病人的护理和病人对该护理的反应。接班护士、医生能从护理记录中获得需要的信息。护理文书还是多学科医务人员进行信息交流和学术研究的重要资源。护理文书与记录3、对政府和管理者的作用：通过护理文书来评估病人的护理及其必要性，以确定是否需要采取某种策略来改进护理质量。4、对医疗保险和公共医疗补助的作用：评估由谁来支付医疗费用。通常，医院注重适当的治疗和促进病人的康复；病人及其代理人则强调疾病和残疾；付款人是争取节省费用。护理文书与记录

经验护理护理模式叙述型护理记录

护理程序问题型护理记录护理诊断PIE记录

焦点记录CBE记录临床护理路径结论型护理记录护理记录模式护理文书与记录护理文书记录形式——图表式护理记录

优点：减少重复记录，节约时间，直接提供病人状态改变的证据，对需要记录的任何事情均无遗漏，利于多学科合作。

缺点：制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担为违背了标准护理的法律解释。护理文书与记录护理文书记录形式：开放式护理记录——对护理内容没有规范的提示，由护士自己进行专业判断和处理。

优点：能依时间顺序完整的记录病人的个人信息，全面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。缺点：对于没有经验的护士容易遗漏重要信息。护理文书与记录护理文书记录形式从问题型记录到结果型纪录，如：POS记录、PIE记录、焦点记录、CBE记录、结果型记录等，各有利弊，尚无十分满意的记录方式。护理文书与记录新技术在护理文书中的应用：电话：获得医嘱或对病人进行指导计算机：填写护理文书传真机：传输信息电子邮件：交流媒介缺点：存在安全问题护理文书与记录怎样书写护理文件

能在完成大量的临床工作及缺少时间的情况下，将自己的护理行为和与病人相关的问题写入护理文件，保持实践与书面文字表达在同在一个较高的专业水平上是现代护士应掌握的一项技能。记录应该是：

能识别问题和为解决问题所采取的护理行为，能为所做的护理计划、护理决策、实施的护理及信息分享提供清晰的证据。护理文书中有待研究的问题开展如何识别和处理病人的护理问题的研究；进行怎样写和写什么的研究；1、如何解决记录中护理问题少、简单的问题；2、如何解决记录不及时、不准确、与整体护理相脱节的问题。护理文书中有待研究的问题护理文件软件的研制与应用方面；制定护理标准：如护理路径、工作标准。

近年，根据医院或科室的需要，研究制定多学科专业人员共用的工作标准已经成为一种国际趋势。其优点是：医生和护士使用同一记录，增加了信息的透明度，促进了交流，节省了时间，病人不必分别向医生和护士重复病史的同一细节或其他信息。知情同意

现代护理与传统护理相比其本质区别之一：与病人进行有效的沟通和交流、获得病人的知情同意，已经成为护理工作的组成部分和护士的职责。自20世纪90年代起各国护理界对知情同意的关注和研究已形成国际化趋势。知情同意的由来

1957年美国法院在一个案例的判决中将知情同意引入了医疗领域，判决规定医生有义务将诊疗利弊告知病人；1992年，美国医院协会发表了“患者权利宪章宣言”，其中知情同意成为病人所具有的法律和道德的基本权利；知情同意的由来1994年，在荷兰的阿姆斯特丹召开了欧洲各国专门会议，会上通过了保证病人权利的一系列原则；在我国，国务院1994年9月1日颁布的《医疗机构管理条例》以及2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》中对知情同意作出了明确的规定。什么是知情同意医护人员把正在做什么和为什么这样做，以及这样做的后果如实地告诉病人；病人有权根据获得的足够的信息做出接受或拒绝的决定。为什么护理人员也要实施知情同意医生对病人的医嘱、部分治疗性操作以及护理措施是护士实施的，因此，法庭要对护理提供者的行为追究个人责任。所以，尊重病人的知情同意权对护士同样重要。

知情同意的伦理学含义伦理学是研究“做人之理”的学问。它以道德为研究对象，探讨人们行为品质的善恶正邪，乃至生活方式、生命意义的种种说法和道理。护理工作具有技术性、独立性和隐蔽性的特点，有些技术操作病人看不到或者看不懂，但知情同意的原则时时提醒我们——我按专业标准操作了吗？如果病人知道实情能同意吗？如果这是我的家人我也这么做吗？知情同意的法律含义《医疗机构管理条例》第33条明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须争得患者本人同意，并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”；《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。知情同意的对象病人：18岁以上的成年人，具有完全的民事行为能力。可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。法定代理人：即未成年人的监护人，依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属、朋友、居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为配偶、父母、成年子女、其他近亲属、朋友等。委托代理人：公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。知情同意的内容有一定的危险性、可能产生不良后果的检查和治疗。由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。费用可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意的形式

知情是同意或拒绝的前提，同意是知情的后果，它们是一个连续的过程。知情权：在护理操作之前，护士应根据其对病人的益处和影响，出现副作用可能性的大小以及病人担心的问题，酌情做出适宜的解释。解释的内容应通俗易懂，使病人完全理解，同时根据病人提出的疑问决定为其再提供多少必要的信息。知情同意的形式同意权：对于护士所提供的信息和治疗，病人做出同意决定的形式有3种：◆暗示性同意：用于一般的非侵入性护理操作，有病人的配合即可。◆口头性同意：在为病人第一次使用某种药物治疗、采血进行某些检查、为病人做备皮等术前准备的情况下。◆书面性同意：是表示同意的最高形式（尽管不是法律上强制的），常用于一些会带来危险的侵入性操作、输血、HIV检查或特殊药物治疗。

知情同意工作中护理人员

应重视的几个问题

知情同意的例外——拖延会给病人生命安全造成威胁时，医护人员即可从病人的最高利益出发实施抢救措施，不需要知情同意。为病人使用新技术、新方法需获得其知情同意。对未成年人的治疗需获得其监护人的知情同意。开展临床试验研究必须获得病人的知情同意。有待研究的主要问题对知情同意认识方面的研究：护士对病人知情同意的尊重是护理学走向成熟的一个标志。对知情同意内容和方法的研究：怎样把握好告知的度。对知情同意对象的研究。知情同意中的伦理问题。临床护理专家的教育与培养临床护理（CNS）专家的定义：在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高的专门护理知识和技能，拥有丰富的临床经验的专家型临床护理人员。各国临床护理专家的发展美国CNS教育体系起步最早，发展也较为完善。要求CNS达到硕士或博士水平。如纽约州的CNS中硕士占75％。荷兰1985年开设CNS制度。具有学士学位的护士必须有5年的临床工作经验，在职学习2年。CNS的主要任务有5项：临床护理、会诊、教学、科研和革新，其中首要任务是临床护理。各国临床护理专家的发展新加坡20世纪80年代引进CNS制度。护理大专以上学历，毕业1年以后，自己提出申请，护理部考查个人情况后根据工作需要进行专科护理的培养。CNS负责患者的评估、卫生宣教、健康指导、特殊仪器的使用说明及特殊护理技术的培训等。英国20世纪60年代CNS仅仅承担管理者角色。80年代CNS的角色功能才得以发展。要求CNS必须达到硕士或博士水平，全面掌握临床、教育、管理、研究及健康决策等一系列知识和技能。各国临床护理专家的发展日本1987年成立了CNS培养制度委员会，1993年成立了CNS认定制度委员会，此后开始培养CNS，主要在癌症护理、精神科护理和社区护理三个领域。我国目前尚无正式的CNS认证、培养和教育体制。海军总医院、第四军医大西京医院参照国外的培养方式以及考试标准率先进行了实践，可以说，我国的CNS才刚刚进入萌芽状态。有待研究的主要问题建立护理专家队伍的必要性和可行性相关概念和职责的界定护理专家的培养和教育护理专家的认定评判性思维及其培养与评价培养评判性思维的迫切性

学校教授知识的典型性、稳定性与实际应用知识的复杂性、多变性之间存在较大差异，导致学生进入临床后，缺乏思考的独立性和对问题的合理置疑，暴露出综合运用知识能力的不足。因此，评判性思维的概念被引入到护理领域并受到高度重视，被人为是护理专业人员所必须具备的能力。评判性思维及其培养与评价评判性思维的定义：（1）护理中的评判性思维是一种有目的和指向目标的思维能力，这种能力以科学的原理和方法作为基础，依据实际情况做出判断。（2）护理学科的评判性思维是关于护理问题的解决方法的反思和推理思考的过程，它着重于决定相信什么或做什么。（3）评判性思维是：收集资料，创造性地提出护理诊断和干预措施，因而使护理计划个体化和精确化的逻辑思维过程。（4）评判性思维是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程。评判性思维及其培养与评价评判性思维的构成要素①认知特征――知识和经验的综合运用能力，并做出符合情景的判断。认知技能包括：寻求信息、判别、分析、知识的迁移、预测、应用标准和逻辑思维。②情感倾向――评判性思维过程中个人所应具备的人格特征（思维惯性特征）：信心、敏锐的情景洞察力、创造性、灵活性、质疑、知识的整合、直觉、开放性思维、毅力和反思。评判性思维及其培养与评价评判性思维的构成要素③自我认知监控能力――个体对自己的认知活动进行自觉地控制和调节，他是评判性思维能力的内在动力。④学科价值观――是个体对护理专业的一种内化的职业信念、职业道德和职业标准，它具有认知、情绪和行为倾向成分。护理学科价值观是通过学习过活动获得的，它经历了外在准则规范不断内化和内在观念外显的复杂过程，这一过程也是个体人格特征形成的社会定向过程。评判性思维及其培养与评价不同的价值观和人格特征往往会产生不同的思维和行为倾向。正向的学科价值观会促使个体选择一种自觉行为，会伴随对患者的责任感、义务感和同情感形成评判性思维的积极性和对专业知识的求知欲。因此，护理学科的价值观个它所要求的人格特征是个体进修评判性思维的始动剂和诱发剂，是评判性思维不可或缺的组成部分。近年来最激动人心的护理理论

——护理结局

为了使护理专业成为临床评价研究、制定卫生政策和多学科实践的全面参与者，必须要明确和测量受护理影响的病人结局。如果护理仅仅依赖于以医生为中心的信息，那么“护理服务的作用将继续处于不被测量因而无法看到的局面”；

近年来最激动人心的护理理论

——护理结局如果护理专业想要全面参与健康服务系统的结构调整和效益研究，就需要创建一套标准化的语言和数据库。假如一个学科不能提供有力的数据来证明自己学科的有效性，政策决策者是不会对其做出响应的。”作者认为NOC（护理结局）是近年来最为激动人心的护理理论。它的顺利推行必将对护理事业产生革命性的推动作用。护理结局

随着护士角色和功能的不断扩大，护理已成为医学科学领域中不可缺少的一门独立学科，因此，必须建立独特的、有别于其他学科的知识体系，形成护理学科自己的语言及术语系统。国际护士会指出，如果"没有自己的语言，护理在医疗卫生保健系统中的作用就不会引起人们的注意，其价值和重要性也不会得到认识和回报"，这一观点明确了建立护理学科领域独立语言系统的重要性。护理结局分类系统(Nursing，OutcomesClassification,简称NOC)是继护理诊断和护理措施分类后，护理界试图建立自己独立语言系统的又一创举。护理结局分类系统的意义

NOC通过代码和电子记录综合了护理诊断（NANDA）与护理措施分类（NIC），完成了护理程序（NursingProcess）的全部要素，大大提高了护士的工作效率，减少了护士的无谓劳动，并使护士能够清晰地看到自己的工作是如何影响人类健康的，从而产生强烈的价值感。护士还可以通过应用NNN系统，充分参与临床路径，减少卫生资源的浪费。护理结局分类系统的发展背景

20世纪80年代，美国医疗保健的高消费导致了医疗卫生系统的改革和调整，以降低成本，增加经济效益。在这种大背景下，对医疗卫生系统的评价主要基于医疗成本和病人结局，从而出现了临床评价研究，由此产生了各种评价医疗保健服务的结局测量工具。然而，在大多数测量工具中，很少有能够真正反映护理服务结局的测量工具。为了促进护理领域的临床评价研究，美国爱荷华大学护理学院经过多年的努力，终于建立了能够反映效果的结局系统。对护理学科发展的意义显示了护理实践的贡献有利于电子护理信息系统的发展有利于护理质量的提高有利于护理效益研究的开展有利于评价护理创新的效益为护理参与多学科协作性医疗保健创造条件有利于护理知识的积累和发展护理结局分类系统的概况

NOC的发展历程：

第一版：175项结局，24类2002年：260项结局，24类，6个领域2005年：330项结局，31类，7个领域美国预定在2010年有关健康的事项都需要用电子记录并要求所有的健康机构都需向州立的与国家的数据库提供相关的电子数据。NNN以及其他一些标准护理语言分类已经为美国护理学会认定。护理结局分类系统的概况

护理结局分类系统是北美国际护理诊断(最近更名为NANDAInternational)和护理措施分类系统的一个补充，使护理程序的评价步骤有了标准化的统一语言。目前，NOC已经发展到7个领域、29个类别和330项结局，涉及个体病人、家庭照顾者、家庭和社区各个层面，每项结局都包括了结局名、定义、测量指标和L5级度量尺度，所有的分类学要素及度量尺度都设置了编码。护理结局分类系统的概况

为了确保护理结局的可操作性和中性特征，测得其连续型数据，研究小组在措辞上选择了护士惯用的中性词汇，例如，结局"认知"。从语言表述上并没有指明病人认知状态的好坏，采用从"极度受损"到"没有受损”的5级连续型度量尺度测量某个时间点病人认知的实际状况，这样就允许护士跟踪不同时间点或不同机构病人状态的变化，并通过计算实施护理措施前后结局得分的变化(分值差)评价护理效果。护理结局定义护理结局是护理敏感性病人结局的简称，是指在一个连续体上进行测量的对护理措施发生反应的一种个体、家庭或社区的状态、行为和感知。每一个结局都有一系列的指标用来判断与结局有关的病人状态。为了能够测量，结局需要确定一系列更为具体的指标。结局指标作为结局测量线索的一种更为具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。护理敏感性病人结局指标表明病人、家庭或社区在一个比较具体水平上的特征。度量尺度是一个5分量Likert型度量尺度，用来在一个从最不期望状态到最期望状态连续体上，量化一种病人结局或指标状态，并提供在某个时间点的得分。测量值将反映一个连续体，如1＝极度受损；2＝重度受损；3＝中度受损；4＝轻度受损；5＝没有受损。得分的变化

是指结局的基线得分与实施措施后的结局得分之间的差异。得分的变化可以是正值（结局得分大于基线得分）、负值（结局得分小于基线得分）或者可以没有改变（结局得分等于基线得分）。这种得分的变化代表服务措施实施后获得的结局。护理结局分类（NOC）

的分类学

是以结局间的相似点、不同点和关联性为基础，将结局分为组或类的一种系统组织法。NOC的分类学结构有5个层次：领域、类别、结局、指标和度量尺度。认知结局认知Cognition(0900)领域－生理健康(Ⅱ)护理对象：类别－神经认知(J)资料来源：度量尺度－极度受损到没有受损(a)定义－执行复杂的脑力过程的能力。结局的目标得分：维持在提高到

认知极度重度中度轻度没有总体评分受损受损受损受损受损12345认知结局

指标：090001沟通清楚恰当，与年龄和能力相符12345NA090013理解事件和局势的意义12345NA090003能够引起注意12345NA090004集中注意力12345NA090005认知定向力12345NA注：NA为不适用认知结局指标：090006具有瞬间记忆力12345NA090007具有近期记忆力12345NA090008具有远期记忆力12345NA090009处理信息12345NA090010决策时权衡各种选择12345NA090011作出恰当的决定12345NA活动耐力结局活动耐力（0005）领域－功能健康(Ⅰ)护理对象：类别－能量维持(A)资料来源：度量尺度－极度受损到没有受损(a)定义－在日常活动中对体力消耗性运动的生理反应。结局的目标得分：维持在提高到

认知极度重度中度轻度没有总体评分受损受损受损受损受损12345活动耐力结局指标：000501活动时氧饱和度12345NA000502活动时的脉率12345NA000503活动时的呼吸频率12345NA000508活动时的呼吸容易度12345NA000504活动时的收缩压12345NA000505活动时的舒张压12345NA000506心电图表现12345NA活动耐力结局指标：000507皮肤颜色