欧洲心脏病心内科学会房颤指南要点(更新)

欧洲心脏病心内科学会房颤指南要点（更新）欧洲心脏病学会（ESC）发布了房颤治疗指南，针对非瓣膜病房颤的分类、诊断与临床治疗进行了详细的讨论。此后，随着新型抗心律失常药物维纳卡兰以及新型口服抗凝药物如达比加群、欧洲心脏病学会（ESC）发布了房颤治疗指南，针对非瓣膜病房颤的分类、诊断与临床治疗进行了详细的讨论。此后，随着新型抗心律失常药物维纳卡兰以及新型口服抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等陆续应用于临床，以及关于导管消融、左利伐沙班、阿哌沙班等陆续应用于临床，以及关于导管消融、左心耳封堵术等治疗方法的新临床试验结果的发表，ESC于2012心耳封堵术等治疗方法的新临床试验结果的发表，ESC于2012年对该指南进行了更新，更新主要包括以下几个方面：卒中及出年对该指南进行了更新，更新主要包括以下几个方面：卒中及出血的评估；新型口服抗凝药物；左心耳封堵术；房颤的抗心律失常药物复律；口服抗心律失常药物治疗；房颤的导管消融治疗。1卒中及出血的评估血的评估；新型口服抗凝药物；左心耳封堵术；房颤的抗心律失常药物复律；口服抗心律失常药物治疗；房颤的导管消融治疗。1卒中及出血的评估CHADS2CHADS201险。本次更新的指南推荐使用新的卒中风险评分方案：CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VASc分为0的患者1年卒中概率是4％HAS-BLED2新型口服抗凝药物的应用K口服抗凝药物分为两类，一类是直接凝血酶抑制剂如达比加群，另一类是直接Ⅹaaedoxaban上述新型抗凝药物均通过大规模随机对照试验，获得与华法林比较的安全性及有效性数据。达比加群 RELY试验比较了达比加群与华法林预防非瓣膜病房颤患者卒中的效果及安全性结果显示mgbid及150mgbid达比加群疗效均不劣于华法林，而110mg达比加群安全性优于华法林。利伐沙班ROCKET-AF试验随机双盲比较了利伐沙班与华法林预防非瓣膜病房颤患者卒中的疗效。结果同样显示利伐沙班不劣于华法林。阿哌沙班AVERROES试验比较了阿哌沙班与阿司匹林，ARISTOTLE试验比较了阿哌沙班与华法林在房颤患者中预防卒沙班耐受性更好。在本更新发布时阿哌沙班尚未获批准上市。K11）些新型口服抗凝药物之间疗效的优劣。但在出血的安全性上似乎110mg2.4新型口服抗凝药物的更新要点2.4新型口服抗凝药物的更新要点（1）的风险与口服抗凝药物并无差别，因此可能是有害的。数拒绝应用口服抗凝药物的患者。（3）CHA2DS2-VAScCHADS2CHADS2（4）HAS-BLED3绝大多数房颤患者，当需要使用一种抗凝药物时，考虑一种新型口服抗凝药物替代华法林。尚无证据表明新型口服抗凝药物之间存在优劣差别。左心耳封堵术房颤患者卒中的血栓多来源于左心耳，因而机械堵闭左心耳有可WATHCMAN他心脏直视外科手术时，可考虑切除左心耳（Ⅱb，B）。险患者，经皮介入封堵左心耳是有用的替代方法。房颤的药物复律自2010指南发布以来，一种新的抗心律失常药物维纳卡兰获批上市，用于转复发作短于7天的房颤或心脏外科术后短于3天的房颤。本更新只涉及对该药物的推荐，而不涉及其他抗心律失常药物。维纳卡兰的临床证据CRAFTACTⅠ～ACTAVROScene2维纳卡兰的安全性 应用维纳卡兰最常见的副作用包括味觉异常（30％）、喷嚏（16％）、麻木感（10％）和恶心（9％），通常会于5～15min内缓解维纳卡兰组与安慰剂组的严重不良事件发生率相近（4.1％vs3.9％），维纳卡兰组约5％～7％的患者发生暂时性低血压，经过约15～20min恢复到基线水平。心力衰竭患者应用维纳卡兰后2h内发生低血压更为常见（16.1％），2.9％的患者会因此停止用药。维纳卡兰组心动过缓发生较安慰剂组更常见，但很少引起停药（0.5％）。与安慰剂相比，维纳卡兰并不增加室性心律失常发（用药2h和24h发生率分别是5.3％vs和12.5％vs且无药物相关的尖端扭转型室速发生。然而，在心力衰竭患者中，维纳卡兰组发生非持续性室性心律失常（通常是三联律或短阵室速）较安慰剂组更常见（7.3％vs1.6％）。注射维纳卡兰后典型地，QTc间期延长20～25ms，QRS时程延长8ms。维纳卡兰的禁忌证（动脉收缩压≤10030天内的急性冠脉综合征、NYHAQT间期延长（QT440。因为增加低血压的危险，在心功NYHA维纳卡兰不宜用于左心室射血分数（LVEF）降低（≤35％）的患者。要点7390min5014min。3mg/kg，10min15min2mg/kg。NYHA维纳卡兰禁用于低血压（动脉收缩压≤100的（30）NYHAⅢ或Ⅳ级的心力衰竭、严重的主动脉狭窄及QT（QT440ms）的患者。口服抗心律失常药物治疗上游治疗在内的全部上游治疗均未获得阳性结果。抗心律失常药物治疗的原则不良反应及死亡率的风险，因此，抗心律失常药物应仅限用于因房颤复发导致症状难以控制的患者，并兼顾安全性。并推荐采用短期的抗心律失常策略（4）。决奈达龙的更新PALLASATHENA等试验评估决奈达龙的真2。口服抗心律失常药物更新要点指征为缓解房颤引起的症状。非合适的频率控制药物无效。在经选择的患者，复律后抗心律失常药物应用限制在4内可提高治疗的安全性。而非其疗效进行选择。决奈达龙适用于阵发性或持续性房颤患者窦律的维持。药物，决奈达龙亦应避免用于轻度心力衰竭患者。房颤的导管消融治疗导管消融的新证据 自2010年ESC房颤指南发表以来，陆续有新的临床试验发表MANTRAPAF试验比较了房颤导管消融与抗心律失常药物作为一线节律控制方法的结果。294例患者入选了该试验，在24个月的随访期内，导管消融组无房颤复发者比例显著高于药物组。在12个月和24个月评估生活质量，导管消融组显著好于药物组。然而，总房颤负荷在两组间没有差别。RAAFTⅡ研究也得到相近的结果。这些试验结果进一步支持2010年指南对导管消融作为一线治疗的推荐意见。所有这些数据均支持导管消融较抗心律失常药物在维持窦律更有效。FAST试验显示，经导管消融和外科消融房颤，外科消融节律控制结果更好，但并发症发生率显著高于导管消融，外科消融适于导管消融困难的患者。心力衰竭患者的导管消融对节律控制仍是一个挑战。胺碘酮是心力衰竭合并房颤时唯一可以应用的抗心律失常药物。当胺碘酮不能有效控制房颤症状时，导管消融就成为无可替代的方法。心力衰竭时房颤导管消融的成功概率更低，并发症危险更大。需要更细致的个体化选择治疗策略，在有经验的中心谨慎进行导管消融治疗，房颤的消融可望改善左心室功能。围术期抗凝治疗围术期患者使用口服抗凝药物是专家共识。2010年指南发布后，有资料表明，术中持续应用抗凝药物可减少卒中发生。新型口服抗凝药物在围术期的效果尚无经验。安全第一明出来提高手术效果和效率。更新的指南强调，应用各种新技术进行导管消融治疗房颤时，应遵循安全第一的原则。对导管消融的重新考虑越来越多的证据支持导管消融作为房颤的一线治疗是合理的。更新的指南也推荐其为Ⅰ类适应证。但其推荐限制于经验丰富的中心和术者，恰当选择的患者，所有替代方案的仔36.6导管消融更新要点6.6导管消融更新要点（1）对于有症状、反复发作的阵发性房颤