静脉血栓栓塞症

1静脉血栓栓塞症概念：-PE-PTE-DVT-VTEVTE=PTE+DVT内容：-VTE流行病学Caprini血栓风险评估表临床表现诊断与治疗关心检查预防静脉血栓栓塞症的流行病学一、疾病分布及影响分布的缘由VTE15DVT的年发病率61/10万，60岁以上人群的年发病率快速增加〔每增加10岁发病危急性增加近一倍。在美国社区人群中，年发病率约为71/10万。男性、非裔美国人的VTEHeitAE040E万例病症性DVTCohenAT6VTE的发生例数每年超过100万，46.57DVT。在亚洲国家，VTE曾经被认为是少见病，并认为遗传因素和生活习惯可能是亚洲人群VTE少见的主要缘由等DVTPTE17.1/103.9/1081.1/1018.6/10万人群。某些特别人群如骨科病人、脑DVT719个中心的骨科DVT41.0%DVT10.2%。如此之VTE在亚洲国家的发生状况开头受到国际相关领域的关注。近年来国内VTEVTE病例数较10年前有10～30倍的增长。～例/～例/与5PTE20060家大型医院PTE19970.2620231.45T的总体发生率为%〔患者T发生率为%%～58.2%DVT的发生率分别为30.6%和15.7%。这些数据说明VTEDVTPTE的诊断意识和诊治水平提高了，从而降低了该病的漏诊率和误诊率。因此，VTE在我国已经不再被认为是少见病,而是一个关乎社会安康水平的重大医疗保健问题。静脉血栓栓塞症的流行病学二、 流行因素和病因VTE/或创伤史、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、中风、急性感染、心脏或呼吸衰竭、静脉曲张、活动受限、长时间旅行、VTE病史等。静脉血栓栓塞症〔venousthromboembolism,VTE):指血液在静脉内不正常地分散,使血管完全或不完全堵塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep veinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。VTE,以下肢深静脉为多,临床上常无病症。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。②肺血栓栓塞症〔PTE〕:指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,10%PTE1%死于PTE。阶段,因此统称为静脉血栓栓塞症〔E。个。III缺陷:III〔ATIII〕不仅对抗凝血酶的凝血作用，而且对其他丝氨酸蛋白酶类的凝血因子〔IXa、Xa、XIaXIIa〕也有抑制作用。:Va、VIIIa而抑制凝血，并可通过中和纤溶酶原激活抑制物PAI-1的作用来增加纤溶。遗传性蛋白C缺陷为常染色体显性遗传，目前已觉察两百多种突变，大局部为错义突变，也有启动子区的突变〔包括缺失、插入、无义突变C风险增加7倍左右。纯合子蛋白C或蛋白S缺乏可导致极严峻的血栓特征，如生儿爆发性紫癫或华法林诱致的皮肤坏死。:VLeiden2%左VTE的患者与比照资料比较觉察VLeiden突变杂合子携7倍。④高纤维蛋白原血症与特别纤维蛋白原血症：机体血浆中纤维蛋白原〔Fbg〕的水平增高，可增加催患VTEVTE4倍。VTE的发生率大大高于比照人群。手术、创伤、高龄、肥胖、吸烟、肿瘤、口服避孕药、既往静脉血栓栓塞症病史、瘫VTE发生的重要危急因素。遗传性危急因素和获得性危急因素的相互作用VTE是多基因缺陷和多因素参与的疾病。在实际状况中,很多危急因素同时存在、相互作用。遗传性危急因ErogluA.等的争论说明，在恶性肿瘤患者中，合并E的患者携带VnE者%P1，说VTEVLeiden突变和凝血酶,日本学者的争论尚未觉察此二种VTE的发生。对于存在危急因素，特别是同DVTPTE的意识。VTE，其中局部VTE发病之间的关系已得到证明，隐匿的恶性肿瘤VTE患者而言，应留意筛查和随访。综上，VTE的发生是遗传因素与环境因素共同作用的结果。近些年所报道的该病的发病率明显增加，已引起DVT-PTE的流行病学与危急因素的争论对于建立完整的、适DVT-PTE防治体系具有重要意义静脉血栓栓塞症的流行病学三、深静脉血栓栓塞症的病死率,癌、前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡例数的总和还要多。在这些死亡病例中，仅有27473例(7%)在生前能例),)52PTE19.2%77.8%。VTE病死率的估量存在确定的难度，受到所承受的流行病学争论方法(回忆性争论或前VTE病死率的估量，尚需进一步获得较大规模的流行病学争论的资料。Caprini血栓风险评估表VTE风险推想工具。假设能证明该量表同样VTEVTE相关死亡率、病残率，从VTE高危人群。以下每项风险因素记1分 以下每项风险因素记2分□年龄为41-46岁 □急性心肌堵塞

□年龄60-64岁 □中心静脉置管□下肢水〔现患) □充血性心力衰〔<1个月〕 □关节镜手术 □大手术〔45分〕静脉曲张 □卧床内科患者 □恶性肿瘤〔既往或现患〕肥胖〔BMI≥25) □炎症性肠病史 □腹腔镜手术数〔>45分〕打算小手术 □大手术史(<1个月 □患者需要卧床(>72小时〕败血症 □肺功能特别〔COPO) □石膏固定〔<1个月〕严峻肺部疾病、含肺炎〔<1月〕 小计：口服避孕药或雌激素替代治疗 以下每项风险记3分妊娠期或产后〔<1个月〕

年龄≥75岁 □血栓家庭病史不明缘由死产，习惯性流产3次，早产伴有生而 □DVT/PE患者史 □凝血酶原20230A阳性儿毒血症或发育受限 □因子VLeiden阳性 □狼疮抗凝物阳性其他风险因素 □血清同型半胱氨酸上升□肝素引起的血小板削减〔HIT)小计： (不行使用肝素或者任何低分子肝素〕

□抗性磷脂抗体上升脑卒中〔<1个月〕 □多发性创伤〔<1个月〕 □其他先天或后天血栓形成选择性下肢关节置换术 类型：髋关节、骨盆或下肢骨折、急性骨髓损伤〔瘫痪〔<1个月〕小计：*最易漏诊的风险因素小计：风险因素总分:风险因素总分风险等级DVT发生率推举预防方案0-1低危<10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5极高危DVT40-80%1-5%药物预防和物理预防VTE预防□VTE预防禁忌症抗凝药物的使用禁忌[6,7,8]活动性出血： 器官出血风险：慢性、显性出血>48小时 期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤活动性出血，24小时内输血多于2U〔800ml〕 近期行有高出血风险的大手术凝血功能特别： •12小时内可能承受脊髓麻醉和腰麻穿刺血小板削减〔<50×10/L〕 高跌倒风险〔头颅外伤〕血小板功能特别〔药物，尿毒症，造血特别〕 •未把握的高血压凝血因子特别〔VII因子缺乏，严峻肝病〕PT/APTT〔不含狼疮抑制剂〕物理预防的使用禁忌[9]充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿下肢静脉血栓症，血栓〔性〕静脉炎或肺栓塞间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部状况特别〔如皮炎，坏疸，近期承受皮肤移植手术性血管病，下肢严峻畸形等。6临床表现-PE〔E子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明缘由的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧病症如极度焦虑担忧、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。主要表现以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。起病突然，患者突然发生不明缘由的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧病症：患者极度焦虑担忧、恐惊、恶心、抽搐和昏迷。急性苦痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前依据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明缘由型。体征息音及肺实变的体征。临床表现-PTEPTE床和病理生理特征。1.临床分型〔一〕急性肺血栓栓塞症40mmHg15分钟以上。须除外发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他缘由所致的血压下降。中有一局部病例临床上消灭右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱〔右心室前壁运动幅度m〔-eE〕亚型。〔二〕慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH〕多可追溯到呈慢性、进展性进展的肺动脉高压的相关临床表现，后期消灭右心衰竭；影像学检查证明肺动脉堵塞，常常呈多部位、较广泛的堵塞，可见肺动脉内贴血管壁、围绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可觉察DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压g；超声心动图检查示右心室壁增厚〔m，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。2.临床病症及常见体征临床病症多样性和非特异性。常见病症有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁5、咯血；6、咳嗽；心悸常见体征：呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。(比对侧>1cm15cm10cm〕局部压痛及皮温上升。临床表现-DVT深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内分散，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制〔尤其是骨科大手术。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大局部会集中至整个肢体的深静脉主干，假设不能准时诊断和处理，多数会1.临床表现：10%～17%DVT患者有明显的病症。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性苦痛。9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小DVT重在预防。应对全部下肢大型手术病人进展一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避开术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；鼓舞病人的足和趾常常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢〔左下肢多见〕消灭肿胀、苦痛。但是血栓形成早期可以没有明显病症，这是静脉血栓简洁被无视的缘由之一。临床表现-VTEVTE最严峻的表现，缺乏特异性的临床病症，起病症轻重与以下因素有关：栓子机械堵塞肺动脉的程度〔血栓大小、多少及栓塞部位〕发病速度〔血管活动物质的释放〕发病前患者的心肺功能状态1~2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气〔7%患者可能无病症〕到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。PTE病症PTE的可能。胸痛：多数为胸膜炎性苦痛，少数为胸骨下心绞痛样发作